ÇİFTLİKKÖY HASTANESİ – KU.YD.89- MEDİKAL MUHASEBE SORUMLUSU GÖREV YETKİ ve SORUMLULUKLARI

MEDİKAL MUHASEBE SORUMLUSU GÖREV YETKİ ve SORUMLULUKLARI

BİRİM: Medikal Muhasebe / Hastane Müdürlüğü

GÖREV ADI: Medikal Muhasebe Sorumlusu

AMİR ve ÜST AMİRLER: Hastane Müdürü’ne dikey bağlıdır; Genel Müdür üst amiridir. Mali İşlerden Sorumlu Genel Müdür Yardımcısı ve Finans Müdürü’ne bağlıdır.

ASTLAR: Medikal Muhasebe Personeli. Özel Sigorta Birimi ve hasta kayıt-kabul personeli ile faturaya esas kayıtların doğruluğu yönünden fonksiyonel koordinasyon içinde çalışır.

YETKİ DEVRİ: Görevi başında bulunmadığı durumlarda (yıllık izin, mazeret izni, rapor, eğitim, kurum dışı görev vb.) görev ve yetkileri; Hastane Müdürü tarafından onaylanan, SGK Medula ve Sağlık Uygulama Tebliği uygulamalarında en az iki yıl deneyime sahip kıdemli Medikal Muhasebe Personeli tarafından yürütülür. Dönem sonu fatura onayı ve itiraz dosyalarının kuruma teslimi gibi süre bağlı işlemler devir sırasında yazılı olarak teslim edilir.

ARANAN NİTELİKLER;

GÖREV AMACI;

Özel Aktif International Hospital bünyesinde ayaktan, yatan, günübirlik ve acil servis hastalarına sunulan tüm sağlık hizmetlerinin; Sosyal Güvenlik Kurumu, özel sağlık sigortaları, banka sandıkları, vakıflar ve anlaşmalı kurumlar ile yapılan sözleşmelere, Sağlık Uygulama Tebliği hükümlerine ve kurumsal fiyat tarifelerine uygun olarak eksiksiz, doğru ve zamanında faturalandırılmasını; kesinti ve iade oranlarının en aza indirilmesini, itiraz süreçlerinin etkin yürütülmesini ve medikal muhasebe ekibinin yönetilmesini sağlamak; tüm faturalama süreçlerini TÜSKA Sağlıkta Akreditasyon Standartları 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu, SUT, 213 Sayılı Vergi Usul Kanunu, Özel Hastaneler Yönetmeliği, 6698 Sayılı KVKK ve kurumsal kalite politikalarına tam uyum içinde yürütmektir.

KURUMSAL SORUMLULUKLAR;

• Görevini yerine getirirken kurumun çıkarları doğrultusunda hareket eder.
• Kurumun misyon, vizyon, prosedür ve talimatları doğrultusunda hareket eder.
• Kurum içi bölüm veya kişiye özel eğitim programlarına katılır.
• Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’na uygun davranır.
• Hasta bilgilerinin gizliliğine ve mahremiyetine uygun davranır.
• Sağlıkta Akreditasyon Standartları doğrultusunda çalışır.
• Yöneticisinin veya sorumlusunun oluşturduğu çalışma planı doğrultusunda hareket eder.
• Personel ve Disiplin Yönetmeliği kurallarına göre hareket eder.
• Yöneticisinin verdiği görevleri eksiksiz yerine getirir.
• Kurum ve yapılan çalışmalar ile ilgili tüm bilgilerin gizliliğini, önemli bilgilerin güvenliğini sağlar.
• Hasta ve hasta yakınlarının haklarını bilerek bu haklara uygun davranır.
• Hastanenin genel kurallarına uyar ve ekip ruhu içinde hareket eder.

TEMEL İŞ ve SORUMLULUKLAR;

• SGK, özel sağlık sigortaları, banka sandıkları, vakıflar ve anlaşmalı kurumlarla yapılan sözleşmelerin esaslarını, fiyat tarifelerini, teminat kapsamlarını, fesih ve cezai şart hükümlerini bilir; sözleşme hükümlerinin kurum tanımlarına doğru şekilde yansıtılmasını sağlar.
• SGK tarafından yayımlanan SUT değişikliklerini, genelgeleri, duyuruları ve Medula sistem güncellemelerini günlük olarak takip eder; değişiklikleri medikal muhasebe ekibine, ilgili klinik birimlere ve hasta hizmetlerine yazılı olarak duyurur ve faturalama sistemine uygulanmasını sağlar.
• Medula Hastane uygulaması üzerinden hasta takip numarası, provizyon, hizmet kaydı, reçete ve rapor işlemlerinin doğru yapılmasını denetler; müstehaklık, sevk zinciri, istisnai hâl ve acil hâl kayıtlarının SUT ile uyumunu kontrol eder.
• Ayaktan ve yatan hasta faturalarının taburculuk veya işlem tarihinden itibaren kurum prosedüründe belirlenen süre içinde kesilmesini, SGK dönem sonlandırma ve fatura kayıt işlemlerinin yasal takvimde tamamlanmasını ve fatura eki belgelerin eksiksiz olarak kuruma ulaştırılmasını sağlar.
• Fatura edilmeden önce hizmet kayıtlarının tıbbi kayıtlarla uyumunu örnekleme veya tam sayım yöntemiyle kontrol ettirir; hastaya verilmediği hâlde kayda alınmış veya verildiği hâlde kayda alınmamış hizmetleri tespit ederek düzeltir.
• Hastanede kullanılan hizmet, ilaç ve malzeme kodlarının SUT işlem kodları ile eşleştirmesini ve paket işlem içeriklerini doğrular; Bilgi İşlem Müdürlüğü ile birlikte giderir.
• Fatura edilemeyen veya fatura edilmesi geciken hizmetlerin nedenlerini araştırır; hasta kartı, provizyon, hekim kayıtları veya eksik belgeden kaynaklanan sorunları ilgili birimle çözerek hizmetin fatura edilmesini sağlar ve gelir kaçağını önler.
• SGK, özel sigorta ve anlaşmalı kurumlardan gelen kesinti, red ve iade listelerini inceler; kesinti nedenlerini SUT ve sözleşme hükümlerine göre değerlendirir, itiraz edilebilir kesintiler için gerekçeli itiraz dosyalarını yasal süre içinde hazırlatarak kuruma iletir ve sonuçlarını takip eder.
• SGK fatura inceleme ve itiraz komisyonu toplantılarına kurumu temsilen katılır; komisyon kararlarını kayıt altına alır, kesinti nedenlerine ilişkin kök neden analizi yaparak tekrarlayan hataları önleyici Düzeltici ve İyileştirici Faaliyeti planlar.
• Özel sağlık sigortası, tamamlayıcı sağlık sigortası, banka sandığı ve anlaşmalı kurum faturalarının sözleşmelerde belirlenen iskonto, teminat ve fark ücreti kurallarına uygun düzenlenmesini ve ekleriyle birlikte kurumlara gönderilmesini Özel Sigorta Birimi ile koordineli olarak sağlar.
• Özel Hastaneler Yönetmeliği ve SUT çerçevesinde SGK’lı hastalardan alınabilecek ilave ücret oranlarının, istisnai hâllerin ve ilave ücret alınamayacak işlemlerin, hastaların bu konuda yazılı olarak bilgilendirilmesini ve ilave ücret bilgilendirme formlarının imzalatılmasını hasta hizmetleri ile birlikte takip eder.
• SGK tarafından belirlenen fatura tavanlarını, global bütçe ve branş bazlı kotaları aylık olarak izler; kota aşımı veya kota altı kalma riskini Hastane Müdürü ve Finans Müdürü’ne raporlar, hizmet planlamasına ilişkin önerilerde bulunur.
• Kurum dışından hizmet veren veya konsültasyon amacıyla gelen hekimlere ilişkin Medula hekim bildirimlerini İnsan Kaynakları Müdürlüğü ile koordineli olarak yapar; hekim çalışma belgesi, izin ve ayrılış bilgilerinin Medula hekim kayıtlarıyla uyumunu takip eder.
• Anlaşmalı kurumlar ve il sağlık müdürlüğü tarafından resmî yazı ile talep edilen hasta dosyalarını ve fatura eki belgeleri Arşiv Sorumlusu ile birlikte hazırlar; yalnızca yetkili makama, kayıt altına alarak ve KVKK ilkelerine uygun şekilde iletilmesini sağlar.
• Hasta kartlarında ve kurum tanımlarında tespit edilen hata ve eksiklikleri raporlar, düzeltilmesini takip eder ve hatanın kaynağı olan birime geri bildirim yapar.
• Aylık dönem kapanışında SGK, özel sigorta ve anlaşmalı kurum bazında fatura icmallerini hazırlar; fatura tutarları, kesinti ve tahsilat bilgilerini Finans Müdürlüğü ve Muhasebe ile mutabakat yaparak kayıtların tutarlılığını sağlar.
• Faturalandırılan hizmetlerin kurumlardan tahsilatını Finans Müdürlüğü ile koordineli olarak takip eder; vadesi geçen alacaklar, ödeme bildirimleri ile fatura tutarları arasındaki farklar ve kurum ödeme kesintileri hakkında Finans Müdürü’ne aylık rapor sunar.
• Medikal muhasebe bölüm kalite göstergelerini tanımlar, aylık olarak ölçer, analiz eder ve Gösterge Sorumlusu ile Kalite Direktörlüğü’ne raporlar; hedeften sapmalarda iyileştirme çalışması başlatır.
• Medikal Muhasebe Personeli’nin günlük iş dağılımını yapar; çalışma planlarını, izinlerini ve dönem kapanış takvimine göre yoğunluk planlamasını hizmet sürekliliğini aksatmayacak şekilde düzenler.
• Bölümüne yeni başlayan personelin uyum eğitimini planlar; SUT, Medula, KVKK konularında birim içi eğitimler verir, hekimlere ve hemşirelere tıbbi kayıt tamlığı ile faturalama ilişkisine dair bilgilendirme eğitimleri düzenler ve personelin yıllık yetkinlik değerlendirmesini yapar.
• Fatura ve fatura eki belgelerin fiziki ve elektronik olarak düzenli arşivlenmesini, ilgili mevzuatta belirlenen süreler boyunca saklanmasını ve yetkisiz erişime karşı korunmasını sağlar.
• 6698 sayılı KVKK kapsamında fatura, epikriz ve hasta tanı bilgilerinin yalnızca mevzuatın ve sözleşmelerin zorunlu kıldığı ölçüde kurumlarla paylaşılmasını sağlar; ekip üyelerinin, ekranlarını kilitlemesini ve hasta belgelerini kişisel cihazlarla kaydetmemesini denetler, veri ihlali şüphesinde Bilgi İşlem Müdürlüğü ve Kalite Direktörlüğü’ne derhal yazılı bildirim yapar.
• Faturalama süreçlerinde tespit edilen uygunsuzlukları, mükerrer veya hatalı faturaları ve gelir kaybına yol açan olayları İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi’ne (İOBS) bildirir; kök neden analizi ve DİF çalışmalarını yürütür ve kapatılmasını takip eder.
• Bölümünde kullanılan prosedür, talimat ve formların güncel sürümlerinin kullanılmasını sağlar; doküman revizyon ihtiyaçlarını Dokümantasyon Sorumlusu’na iletir, bölüm öz değerlendirmelerine, iç tetkiklere ve TÜSKA SAS akreditasyon denetimlerine katılır.
• Hastanenin, güncelleme ve hata giderme ihtiyaçlarını Bilgi İşlem Müdürlüğü’ne bildirir; test ve kabul süreçlerine katılır, yedekleme ve kesinti durumunda manuel faturalama prosedürünün uygulanmasını sağlar.
• Hastanenin anlaşmalı kurumlar, pazarlama ve uluslararası hasta birimleri ile birlikte yeni kurum sözleşmelerinin fiyat ve faturalama hükümlerine ilişkin görüş bildirir; sözleşme yenileme dönemlerinde kesinti ve ödeme performansı verilerini Hastane Müdürü’ne sunar.
• Hastane Afet ve Acil Durum Planı kapsamında afet, salgın veya kitlesel olaylarda SGK ve kurumların bildirdiği özel faturalama kurallarının uygulanmasını sağlar; bu dönemlere ait kayıtların eksiksiz tutulmasını takip eder.
• Haftalık ve aylık faaliyet raporlarını Hastane Müdürü, Finans Müdürü ve Mali İşlerden Sorumlu Genel Müdür Yardımcısı’na sunar; üst yönetim kararlarını bölümünde uygular.
• Hasta ve hasta yakınlarının fatura içeriğine, kurum kesintisine veya fark ücretine ilişkin itirazlarını vezne ve hasta hizmetleri ile birlikte inceler; anlaşılır ve şeffaf açıklama yapar, çözülemeyen durumları Hastane Müdürü ve Hasta Hakları Birimi’ne iletir.
• Teslim aldığı demirbaş, cihaz ve belgelerin korunmasından sorumludur; amirlerinin görev tanımı kapsamında verdiği diğer görevleri yerine getirir.

YETKİLER;

• Karar Verme Yetkisi: SUT, SGK ve anlaşmalı kurum sözleşmeleri, Vergi Usul Kanunu, kurumsal fiyat tarifeleri ve SAS standartları sınırları dahilinde; faturaların kesilmesi, düzeltilmesi ve kuruma gönderilmesine onay verme, kesintilere itiraz edilip edilmeyeceğine karar verme, fiyat tanımlarında düzeltme talep etme, medikal muhasebe personeline iş dağılımı yapma ve SUT ile uyumsuz hizmet kayıtlarını düzeltilene kadar faturadan bekletme yetkisine sahiptir. Hekimlerin tıbbi kararlarına, tanı ve işlem kodlamasının tıbbi içeriğine müdahale etme, hastaya tıbbi bilgi verme, onaysız iskonto veya borç silme uygulama, sözleşme imzalama ve personel üzerinde disiplin yaptırımı uygulama yetkisi yoktur.
• Denetleme ve Görev Verme Yetkisi: Medikal Muhasebe Personeli’ne doğrudan görev verme, iş dağılımı yapma ve çalışmalarını denetleme; faturaya esas hizmet kayıtlarını, Medula işlemlerini ve fatura eki belgelerin tamlığını tüm birimlerde kontrol etme; provizyon ve kayıt hatalarında ilgili birim sorumlusuna düzeltme talebinde bulunma yetkisine sahiptir. Diğer birim personeli üzerinde doğrudan idari yaptırım yetkisi yoktur; tespit edilen uygunsuzluklar ilgili birim sorumlusuna ve Hastane Müdürü’ne raporlanır.

ETİK İLKELER;

• Öncelik: Hastanenin gelirlerinin doğru, eksiksiz ve mevzuata uygun biçimde tahakkuk ettirilmesini, kamu kaynaklarına ve sigorta kurumlarına karşı dürüst beyanı ve kurumsal güvenilirliği daima birinci önceliği sayar.
• Mali Dürüstlük ve Şeffaflık: Verilmeyen hizmeti fatura etmez, hizmetleri olduğundan farklı kodlamaz, Medula ve provizyon sistemlerini suistimal etmez; hiçbir idari veya mali baskı altında usulsüz faturalandırmaya izin vermez ve tespit ettiği usulsüzlükleri gizlemeden amirine bildirir.
• Çıkar Çatışmasından Kaçınma: Sigorta şirketleri, anlaşmalı kurumlar, hekimler veya hastalarla görevi gereği kurduğu ilişkilerde hediye, menfaat veya kişisel çıkar kabul etmez; hastane kaynaklarını ve bilgilerini kişisel amaçla kullanmaz.
• Hasta Haklarına Saygı ve Şeffaf Bilgilendirme: Hastalara fatura içeriği, kurum kapsamı ve fark ücretleri hakkında doğru, anlaşılır ve yanıltıcı olmayan bilgi verilmesini sağlar; hastanın bilgi edinme, itiraz ve şikayet hakkına saygı gösterir.
• Ayrımcılık Yasağı (Eşitlik İlkesi): Hastalara, çalışanlara ve kurumlara karşı dil, din, ırk, cinsiyet, yaş, engel durumu, sosyal statü veya sigorta türü gözetmeksizin eşit, adil, tarafsız ve profesyonel bir yaklaşım sergiler.
• Liyakat ve Adalet: Ekibinde iş dağılımı, eğitim ve değerlendirme süreçlerini yalnızca yetkinlik, performans ve kurumsal gereklilikler temelinde, kayırmacılıktan uzak biçimde yürütür.
• KVKK ve Sır Saklama Yükümlülüğü: Hastaların tanı, tedavi ve fatura bilgilerini, kurum sözleşme koşullarını ve hastanenin mali verilerini 6698 sayılı Kanun kapsamında, görevinden ayrıldıktan ve hastanın vefatından sonra dahi kesin bir gizlilikle saklar.

GÖREV DAĞILIMINDA ÇATIŞMA YAŞANMASI DURUMUNDA;

Çatışmaya neden olan etmenlerin çok boyutlu olduğu; dönem sonu kapanış ve SGK fatura takviminin yarattığı zaman baskısı, hekim ve hemşirelerin tıbbi kayıtlarını eksik veya geç tamamlamasından kaynaklanan gecikmeler, kesinti nedenlerinin klinik birimlerle paylaşılmasında yaşanan gerginlikler, kurum iskonto ve fark ücreti uygulamalarında hasta hizmetleri ile görüş ayrılıkları ve mevzuat değişikliklerinin sık yaşanmasının çalışanların davranışını şekillendirmede etkin rol üstlendiği kabul edilmektedir. Çatışma yönetimi sürecinde bireyin kendi stres tepkilerini tanıması, yapıcı, empatik, mevzuata ve kayıtlara dayalı, suçlayıcı olmayan profesyonel bir iletişim dili sergilemesi çatışmanın çözüme kavuşturulmasındaki temel bireysel katkıdır.

Hastanemizde medikal muhasebe görev dağılımında çatışmanın sebepleri sistem yaklaşımı etrafında ele alınır ve çözüm önerileri de bu yönde geliştirilir. Kurum ve branş bazlı iş dağılımının yetkinlik ve iş yüküne göre adil yapılması, dönem kapanış takviminin önceden duyurulması, klinik birimlerle düzenli kesinti değerlendirme toplantıları, SUT ve Medula güncelleme eğitimleri, kişisel iletişim, stres ve öfke yönetimi eğitimleri ile ekip içi sosyal faaliyetler çatışmayı önleyici kurumsal yöntemlerdir.

Operasyonel Uygulama Esasları:

• Kesintisiz Hizmet ve Hasta Güvenliği Önceliği: Görev dağılımı, dönem kapanış takvimi veya iş yükü konusundaki itiraz ve uyuşmazlıklarda SGK dönem sonlandırma işlemlerinin, fatura gönderimlerinin ve itiraz sürelerinin aksatılması, hastanın taburculuk veya fatura işlemlerinin bekletilmesi ya da görevin terk edilmesi kesinlikle kabul edilemez. Faturalama hizmetleri mevcut plan ve yasal takvim doğrultusunda eksiksiz sürdürülür.
• Yerinde Değerlendirme: Uyuşmazlık öncelikle Medikal Muhasebe Sorumlusu tarafından SUT, sözleşme hükümleri, iş yükü dengesi, yetkinlik ve yasal süreler gözetilerek değerlendirilir; taraflar dinlenerek çözüme kavuşturulur.
• Üst Yönetici Müdahalesi: Birim içinde çözülemeyen durumlarda konu Hastane Müdürü’ne; klinik birimlerle yaşanan tıbbi kayıt ve kodlama uyuşmazlıklarında Başhekimliğe, mali konularda Finans Müdürü ve Mali İşlerden Sorumlu Genel Müdür Yardımcısı’na iletilir. Üst yöneticinin konunun özelliğine göre belirleyeceği çözüm yolu nihai ve bağlayıcıdır.