ÇİFTLİKKÖY HASTANESİ – KU.YD.119- ÖZEL SİGORTA PERSONELİ GÖREV YETKİ ve SORUMLULUKLARI

ÖZEL SİGORTA PERSONELİ GÖREV YETKİ ve SORUMLULUKLARI

BİRİM: Özel Sigorta / Hasta Hizmetleri

GÖREV ADI: Özel Sigorta Personeli

AMİR ve ÜST AMİRLER: Özel Sigorta  Birim Sorumlusu ve İdari Koordinatör Müdür’e dikey; Hastane Müdürü üst amiridir. Fatura, kesinti ve tahsilat süreçlerinde Medikal Muhasebe Sorumlusu ve Finans Müdürlüğü ile fonksiyonel koordinasyon içinde çalışır.

YETKİ DEVRİ: Görevi başında bulunmadığı durumlarda (yıllık izin, mazeret izni, rapor, eğitim, kurum dışı görev vb.) görev ve yetkileri; Özel Sigorta Birim Sorumlusu tarafından belirlenen ve İdari Koordinatör Müdür tarafından onaylanan, sigorta provizyon portallarına hâkim bir diğer Özel Sigorta Personeli veya provizyon deneyimli hasta kayıt-kabul personeli tarafından yürütülür. Bekleyen ön onay talepleri, eksik evrak listesi ve itiraz süreleri devir sırasında yazılı olarak teslim edilir.

ARANAN NİTELİKLER;

GÖREV AMACI;

Özel Aktif International Hospital bünyesinde özel sağlık sigortası, tamamlayıcı sağlık sigortası, banka sandığı, vakıf ve anlaşmalı kurum güvencesiyle başvuran tüm hastaların; poliçe teminat, limit ve muafiyet kontrolü, provizyon ve ön onay alınması, eksik evrak takibi, fatura ve eklerinin sözleşme şartlarına uygun hazırlanarak kurumlara gönderilmesi, red ve kesintilere itiraz edilmesi süreçlerinin hızlı, doğru, şeffaf ve hasta mağduriyetine yol açmayacak biçimde yürütülmesini; hastaların kapsam ve fark ücreti konusunda doğru bilgilendirilmesini ve sağlık verilerinin sigorta şirketleriyle yalnızca gerekli ölçüde paylaşılmasını sağlamak; tüm süreçleri TÜSKA Sağlıkta Akreditasyon Standartları, Özel Hastaneler Yönetmeliği, Hasta Hakları Yönetmeliği, Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği,KVKK ve kurumsal kalite politikalarına tam uyum içinde gerçekleştirmektir.

KURUMSAL SORUMLULUKLAR;

• Görevini yerine getirirken kurumun çıkarları doğrultusunda hareket eder.
• Kurumun misyon, vizyon, prosedür ve talimatları doğrultusunda hareket eder.
• Kurum içi bölüm veya kişiye özel eğitim programlarına katılır.
• Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’na uygun davranır.
• Hasta bilgilerinin gizliliğine ve mahremiyetine uygun davranır.
• Sağlıkta Akreditasyon Standartları doğrultusunda çalışır.
• Yöneticisinin veya sorumlusunun oluşturduğu çalışma planı doğrultusunda hareket eder.
• Personel ve Disiplin Yönetmeliği kurallarına göre hareket eder.
• Yöneticisinin verdiği görevleri eksiksiz yerine getirir.
• Kurum ve yapılan çalışmalar ile ilgili tüm bilgilerin gizliliğini, önemli bilgilerin güvenliğini sağlar.
• Hasta ve hasta yakınlarının haklarını bilerek bu haklara uygun davranır.
• Hastanenin genel kurallarına uyar ve ekip ruhu içinde hareket eder.

TEMEL İŞ ve SORUMLULUKLAR;

• Özel sağlık sigortası, tamamlayıcı sağlık sigortası, banka sandığı, vakıf ve anlaşmalı kurum güvencesiyle başvuran hastaların kimliğini en az iki tanımlayıcı (ad-soyad, T.C. kimlik numarası veya doğum tarihi) ve resmî kimlik belgesi ile doğrular; poliçe veya kurum kartı bilgilerini hasta kaydıyla eşleştirir ve mükerrer veya hatalı kurum seçimini önler.
• Hastanın poliçesini sigorta şirketi provizyon portalı üzerinden sorgular; poliçe geçerliliğini, teminat türlerini , yıllık limitleri, kalan limitleri, katılım payı ve muafiyet oranlarını, bekleme sürelerini ve anlaşmalı hekim kapsamını kontrol eder ve sonucu kayıt altına alır.
• Ayaktan muayene, tetkik ve girişimler için hekimin girdiği tanı ve hizmet bilgileriyle provizyon talebini oluşturur; onay, kısmi onay veya red sonucunu hasta hizmetleri ve vezne personeline iletir, onay numarasını işler.
• Yatış, ameliyat, günübirlik girişim ve yüksek maliyetli tetkikler için hekimin hazırladığı ön onay belgelerini toplar; ön onay talebini sigorta şirketine iletir, sonucu takip eder ve onay şartlarını yatış-çıkış birimi ve ilgili servise bildirir.
• Sigorta şirketlerinin talep ettiği ek belgeleri hekim ve ilgili birimlerden temin eder; eksik evrak listesini günlük olarak takip eder ve tamamlanana kadar ilgili birimleri ve hastayı bilgilendirir.
• Tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamındaki hastalarda SGK Medula provizyonunun önce alındığını ve SGK kapsamı ile sigorta kapsamının doğru ayrıştırıldığını kontrol eder; SGK tarafından karşılanmayan işlemlerde hastayı yazılı olarak bilgilendirir.
• Provizyon reddi, kısmi onay, bekleme süresi veya teminat dışı durumlarda hastayı ve yakınını ödeme yükümlülüğü, fark ücreti ve alternatif seçenekler hakkında anlaşılır, şeffaf ve nazik biçimde bilgilendirir; hastanın onaylı fark ücreti bilgilendirme formunu imzalamasını sağlar ve vezneye yönlendirir.
• Acil servis başvurularında sigorta şirketlerinin acil hâl tanımları ve mesai dışı provizyon kuralları doğrultusunda işlem yapar; mesai dışı saatlerde alınamayan provizyonları ilk iş günü tamamlar ve hastanın acil tedavisinin provizyon nedeniyle geciktirilmemesini sağlar.
• Provizyon alınmış dosya ve eklerini kurum ve branş bazında sıralar, dosyalar ve fatura kesim aşamasına hazır hâle getirir; faturaların sözleşmede belirlenen iskonto, teminat ve fark ücreti kurallarına uygun düzenlenmesini Medikal Muhasebe ile birlikte kontrol ederek kesintilerin en aza indirilmesini sağlar.
• Faturası kesilen dosyaları ek belgeleriyle birlikte kontrol eder, kurumların istediği düzende hazırlar ve belirlenen sürelerde fiziki veya elektronik olarak sigorta şirketine gönderir; gönderilen faturaların kargo teslim veya elektronik iletim kayıtlarını içeren takip cetveli oluşturur ve günceller.
• Sigorta şirketlerinden gelen kesinti ve red bildirimlerini inceler; kesinti nedenlerini poliçe şartları, sözleşme ve tıbbi kayıtlarla karşılaştırır, itiraz edilebilir kesintiler için gerekçeli itiraz dosyasını hazırlayarak Özel Sigorta Birim Sorumlusu’nun onayı ile sigorta şirketine iletir ve sonucunu takip eder.
• Hastanın bizzat ödeyip sigorta şirketinden geri talep edeceği işlemlerde hastaya gerekli fatura, epikriz ve belge setini kimlik kontrolüyle teslim eder; talep ettiği belgelerin KVKK’ya uygun şekilde hazırlanmasını sağlar.
• Tüm özel sigorta ve anlaşmalı kurum hastalarının günlük açılan kayıt listelerini kontrol eder; provizyonu eksik, hatalı kurum seçilmiş veya onay numarası girilmemiş kayıtları tespit ederek hasta kayıt-kabul personeline düzeltme için iletir ve sonucunu takip eder.
• Sigorta şirketlerinin anlaşma koşulları, fiyat tarifeleri, teminat tanımları ve provizyon kurallarındaki güncellemeleri takip eder; güncellemeleri SBYS kurum tanımlarına yansıtılması için Özel Sigorta Birim Sorumlusu ve Medikal Muhasebe Sorumlusu’na bildirir.
• Yabancı sigorta ve asistans şirketleri güvencesiyle başvuran uluslararası hastaların ödeme garantisi yazışmalarını Uluslararası Hasta Birimi ile koordineli olarak yürütür; garanti kapsamını ve ödeme koşullarını kayıt altına alır.
• Hastane yönetimine sunulmak üzere kurum bazında provizyon sayısı, onay-red oranı, fatura tutarı, kesinti tutarı ve itiraz sonuçlarını içeren aylık icmal raporlarını hazırlar ve Özel Sigorta Birim Sorumlusu’na sunar.
• Gerektiğinde kurum evraklarının teslimi ve takibi için sigorta şirketi veya kurum ofislerine gider; evrak teslimlerini tutanak veya alındı belgesi ile kayıt altına alır.
• Sigorta şirketine yalnızca poliçe ve sözleşme gereği zorunlu olan tıbbi bilgi ve belgeleri paylaşır; hastanın açık rızasını gerektiren paylaşımlarda rıza formunun imzalı olduğunu kontrol eder ve hastaya ait bilgileri poliçe sahibi olsa dahi üçüncü kişilere vermez.
• KVKK kapsamında provizyon portalı şifrelerini paylaşmaz, masasından ayrılırken ekranı kilitler, banko ve masa üzerinde hasta belgelerini açıkta bırakmaz, belgeleri kişisel cihazlarla fotoğraflamaz, sosyal medya veya mesajlaşma uygulamalarında paylaşmaz ve veri ihlali şüphesinde Özel Sigorta  Birim Sorumlusu ile Bilgi İşlem Müdürlüğü’ne derhal yazılı bildirim yapar.
• Hastanın sigorta durumu, tanısı ve provizyon sonucunu bekleme alanındaki diğer kişilerin duyabileceği şekilde yüksek sesle konuşmaz; görüşmeleri mahremiyet alanında ve ölçülü ses tonuyla yürütür.
• Öncelikli hasta gruplarına provizyon işlemlerinde öncelik tanır; hasta ve yakınlarının itiraz ve şikayetlerini sabırla dinler, yetkisi dahilinde çözer, çözülemeyen durumları amirine ve Hasta Hakları Birimi’ne iletir.
• Provizyon ve faturalama sürecinde tespit ettiği uygunsuzlukları İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi’ne bildirir; kök neden analizi ve Düzeltici ve İyileştirici Faaliyet  çalışmalarına katılır.
• Birim kalite göstergeleri için veri toplar ve Özel Sigorta Birim Sorumlusu’na iletir; bölüm öz değerlendirmelerine, iç tetkiklere ve TÜSKA SAS denetimlerine katılır.
• Bölümünde güncel prosedür, talimat ve formları kullanır; provizyon entegrasyonundaki hata ve geliştirme ihtiyaçlarını amiri aracılığıyla Bilgi İşlem Müdürlüğü’ne bildirir, sistem kesintilerinde manuel provizyon kayıt prosedürünü uygular.
• Uyum eğitimine ve zorunlu eğitimlere katılır; sigorta şirketlerinin düzenlediği provizyon ve sistem eğitimlerine katılarak aldığı bilgileri uygulamaya aktarır.
• Hastane Afet ve Acil Durum Planı kapsamında kendisine verilen görevi bilir; afet ve kitlesel olaylarda provizyon işlemlerinin hastaların acil tedavisini geciktirmeyecek şekilde sonradan tamamlanması prosedürünü uygular.
• Hastane üst yönetiminin aldığı kararları uygular; teslim aldığı demirbaş ve belgelerin korunmasından sorumludur ve amirlerinin görev tanımı kapsamında verdiği diğer görevleri yerine getirir.

YETKİLER;

• Karar Verme Yetkisi: Sigorta şirketi sözleşmeleri, poliçe şartları, kurumsal fiyat tarifeleri, görev tanımı, SAS standartları sınırları dahilinde; provizyon ve ön onay talebi oluşturma, onay numarasını kayda işleme, eksik belge talep etme, fatura ve ekleri kuruma gönderme, kesinti itirazı önerme ve hastayı kapsam ile fark ücreti konusunda bilgilendirme yetkisine sahiptir. Tıbbi tanı koyma, hekim adına tanı veya işlem kodu değiştirme, sigorta şirketi adına onay veya red kararı verme, onaysız iskonto uygulama, borç silme, sözleşme koşulu müzakere etme ve diğer personele talimat verme yetkisi yoktur.
• Denetleme ve Görev Verme Yetkisi: Günlük açılan özel sigorta ve anlaşmalı kurum hasta kayıtlarının provizyon ve kurum tanımı doğruluğunu kontrol etme, hasta kayıt-kabul personelinden düzeltme talep etme ve stajyer personele rehberlik etme yetkisine sahiptir. Personel üzerinde görev verme veya idari yaptırım yetkisi yoktur; uygunsuzluklar Özel Sigorta Birim Sorumlusu ve İdari Koordinatör Müdür’e raporlanır.

ETİK İLKELER;

• Öncelik: Hastanın tedaviye erişiminin provizyon işlemleri nedeniyle geciktirilmemesini, hasta mağduriyetinin önlenmesini ve hastaneye başvuran her bireyin kaygılı ve hassas bir durumda olduğu bilinciyle hasta güvenini daima birinci önceliği sayar.
• Mali Dürüstlük ve Şeffaflık: Provizyon ve fatura işlemlerinde sigorta şirketine ve hastaya karşı gerçeğe aykırı beyanda bulunmaz; tanı veya işlem bilgilerini teminat kapsamına sokmak amacıyla değiştirmez, kayıt dışı tahsilata ve usulsüz faturalandırmaya izin vermez.
• Şeffaf Bilgilendirme ve Hasta Haklarına Saygı: Hastaya ve yakınına poliçe kapsamı, red nedenleri, fark ücreti ve ödeme yükümlülükleri hakkında net, dürüst ve yanıltıcı olmayan bilgi verir; hastanın bilgi edinme, itiraz ve şikayet hakkına saygı gösterir.
• Çıkar Çatışmasından Kaçınma: Sigorta şirketleri, acenteler, hastalar veya hekimlerden hediye, komisyon veya kişisel menfaat kabul etmez; hastane bilgi ve kaynaklarını kişisel amaçla kullanmaz.
• Ayrımcılık Yasağı (Eşitlik İlkesi): Hastalara karşı dil, din, ırk, cinsiyet, yaş, engel durumu, sosyal statü, sigorta şirketi veya poliçe türü gözetmeksizin eşit, adil, saygılı ve tarafsız hizmet sunar.
• KVKK ve Sır Saklama Yükümlülüğü: Hastaların tanı, tedavi, poliçe ve ödeme bilgilerini 6698 sayılı Kanun kapsamında, görevinden ayrıldıktan ve hastanın vefatından sonra dahi kesin bir gizlilikle saklar; sigorta şirketleriyle yalnızca yasal ve sözleşmesel zorunluluk ölçüsünde bilgi paylaşır.

GÖREV DAĞILIMINDA ÇATIŞMA YAŞANMASI DURUMUNDA;

Çatışmaya neden olan etmenlerin çok boyutlu olduğu; sigorta şirketlerinin onay gecikmeleri ve redleri nedeniyle hasta ve yakınlarının personele yönelttiği tepkiler, hekimlerin ön onay belgelerini geç veya eksik hazırlamasından kaynaklanan gerginlikler, hasta kayıt-kabul ve vezne ile provizyon hatalarının sorumluluğu konusundaki tartışmalar, mesai dışı ve acil provizyon taleplerinin yarattığı baskı ile kesinti sonuçlarının paylaşılmasında yaşanan görüş ayrılıklarının çalışanların davranışını şekillendirmede etkin rol üstlendiği kabul edilmektedir. Çatışma yönetimi sürecinde bireyin kendi stres tepkilerini tanıması, yapıcı, empatik, poliçe şartlarına ve kayıtlara dayalı, kurumsal nezakete uygun profesyonel bir iletişim dili sergilemesi çatışmanın çözüme kavuşturulmasındaki temel bireysel katkıdır.

Hastanemizde özel sigorta ve provizyon birimi görev dağılımında çatışmanın sebepleri sistem yaklaşımı etrafında ele alınır ve çözüm önerileri de bu yönde geliştirilir. Kurum ve branş bazlı iş dağılımının iş yüküne göre adil yapılması, ön onay belge akışının hekimlerle yazılı olarak netleştirilmesi, provizyon hatalarının suçlayıcı olmayan biçimde değerlendirilmesi, hasta bilgilendirme standartlarının belirlenmesi, sigorta mevzuatı ve portal eğitimleri, kişisel iletişim, stres ve öfke yönetimi eğitimleri ile ekip içi sosyal faaliyetler çatışmayı önleyici kurumsal yöntemlerdir.

Operasyonel Uygulama Esasları:

• Kesintisiz Hizmet ve Hasta Güvenliği Önceliği: Görev dağılımı veya iş yükü konusundaki itiraz ve uyuşmazlıklarda hastanın provizyon, ön onay veya yatış işlemlerinin bekletilmesi, acil hastanın tedavisinin provizyon gerekçesiyle geciktirilmesi, fatura gönderim ve itiraz sürelerinin kaçırılması ya da görevin terk edilmesi kesinlikle kabul edilemez. Provizyon hizmetleri mevcut plan ve sözleşme süreleri doğrultusunda eksiksiz sürdürülür.
• Yerinde Değerlendirme: Uyuşmazlık öncelikle Özel Sigorta Birim Sorumlusu ve İdari Koordinatör Müdür tarafından poliçe ve sözleşme şartları, kurum prosedürleri, kayıtlar ve iş yükü dengesi gözetilerek değerlendirilir; taraflar dinlenerek çözüme kavuşturulur.
• Üst Yönetici Müdahalesi: Birim içinde çözülemeyen durumlarda konu Hastane Müdürü’ne; hekimlerle yaşanan ön onay belgesi ve tıbbi kayıt uyuşmazlıklarında Başhekimliğe, fatura ve kesinti konularında Medikal Muhasebe Sorumlusu ve Finans Müdürü’ne iletilir. Üst yöneticinin konunun özelliğine göre belirleyeceği çözüm yolu nihai ve bağlayıcıdır.