ÇİFTLİKKÖY HASTANESİ – KU.YD.100- GÖSTERGE SORUMLUSU GÖREV YETKİ ve SORUMLULUKLARI

GÖSTERGE SORUMLUSU GÖREV YETKİ ve SORUMLULUKLARI

BİRİM: Kalite Yönetim Birimi

GÖREV ADI: Gösterge Sorumlusu

AMİR ve ÜST AMİRLER: Kalite Yönetim Direktörü’ne dikey bağlıdır; günlük iş akışında Kalite Koordinatörü’nün koordinasyonunda çalışır; Süreçlerden Sorumlu Genel Müdür Yardımcısı üst amiridir. kalite sorumluları, istatistik birimi ve Bilgi İşlem Müdürlüğü ile bağı vardır.

YETKİ DEVRİ: Görevi başında bulunmadığı durumlarda (yıllık izin, mazeret izni, rapor, eğitim, kurum dışı görev vb.) görev ve yetkileri; Kalite Yönetim Direktörü tarafından onaylanan, gösterge yönetimi ve veri analizi konusunda eğitim almış Kalite Koordinatörü veya Dokümantasyon Sorumlusu tarafından yürütülür.

ARANAN NİTELİKLER;

GÖREV AMACI;

Özel Aktif International Hospital bünyesinde kalite yönetim sisteminin ölçme ve izleme fonksiyonunu yürütmek; TÜSKA Sağlıkta Akreditasyon Standartları gösterge seti ile kurumun belirlediği bölüm bazlı ve klinik göstergelerin tanımlanmasını, gösterge kartlarının oluşturulmasını, verilerin doğru, tam ve zamanında toplanmasını ve doğrulanmasını, hedef ve eşik değerlerin belirlenmesini, trend ve kıyaslama analizlerinin yapılmasını, sonuçların üst yönetime, komitelere ve bölümlere raporlanmasını ve hedef sapmalarında iyileştirme planlarının başlatılmasını sağlamak; böylece karar süreçlerinin veriye dayalı yürütülmesine katkı vermek; tüm bu faaliyetleri TÜSKA Sağlıkta Akreditasyon Standartları Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik,KVKK ve kurumsal kalite politikalarına tam uyum içinde gerçekleştirmektir.

KURUMSAL SORUMLULUKLAR;

• Görevini yerine getirirken kurumun çıkarları doğrultusunda hareket eder.
• Kurumun misyon, vizyon, prosedür ve talimatları doğrultusunda hareket eder.
• Kurum içi bölüm veya kişiye özel eğitim programlarına katılır.
• Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’na uygun davranır.
• Hasta bilgilerinin gizliliğine ve mahremiyetine uygun davranır.
• Sağlıkta Akreditasyon Standartları doğrultusunda çalışır.
• Yöneticisinin veya sorumlusunun oluşturduğu çalışma planı doğrultusunda hareket eder.
• Personel ve Disiplin Yönetmeliği kurallarına göre hareket eder.
• Yöneticisinin verdiği görevleri eksiksiz yerine getirir.
• Kurum ve yapılan çalışmalar ile ilgili tüm bilgilerin gizliliğini, önemli bilgilerin güvenliğini sağlar.
• Hasta ve hasta yakınlarının haklarını bilerek bu haklara uygun davranır.
• Hastanenin genel kurallarına uyar ve ekip ruhu içinde hareket eder.

TEMEL İŞ ve SORUMLULUKLAR;

• TÜSKA SAS Gösterge Yönetimi boyutu kapsamında izlenmesi zorunlu göstergeler ile kurumun belirlediği bölüm bazlı ve klinik göstergelerden oluşan kurumsal gösterge setini Kalite Yönetim Direktörü ile birlikte oluşturur, yılda en az bir kez gözden geçirir ve güncel gösterge listesini yayımlar.
• Her gösterge için gösterge kartı hazırlar ve bölüm kalite sorumlularıyla paylaşır.
• Gösterge hedef ve eşik değerlerinin; ulusal ve uluslararası referans değerler, kurumun geçmiş dönem verileri ve kıyaslama sonuçları dikkate alınarak belirlenmesi için öneri hazırlar, Kalite Yönetim Direktörü ve ilgili komitelerin onayına sunar.
• Gösterge verilerini belirlenen sıklıkta, istatistik birimi, bölüm kalite sorumluları ve komite sekreterlerinden toplar; veri toplama takvimini yönetir ve geciken bölümleri uyarır.
• Toplanan verilerin doğruluğunu ve bütünlüğünü doğrular; kaynak kayıtlarla örnekleme yöntemiyle karşılaştırma, tutarlılık ve uç değer kontrolleri yapar, hatalı veya eksik verileri bölümle birlikte düzeltir ve veri doğrulama kayıtlarını tutar.
• Göstergeleri analiz eder; dönemsel trend analizi, hedef ve eşik değer sapması, bölümler arası ve geçmiş dönemle kıyaslama, ulusal ortalamalarla karşılaştırma yapar; sonuçları grafik ve tablolarla görselleştirir.
• Hasta güvenliği göstergelerini ve enfeksiyon kontrol göstergelerini Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi ve ilgili komitelerle koordineli izler.
• Çalışan güvenliği göstergelerini İş Sağlığı ve Güvenliği Uzmanı ve İnsan Kaynakları Müdürlüğü ile koordineli izler.
• Klinik ve operasyonel göstergeleri ilgili bölüm sorumluları ile koordineli izler.
• Gösterge sonuçlarını aylık ve üç aylık gösterge raporları hâlinde hazırlar; Kalite Yönetim Direktörü’ne, ilgili komitelere ve bölüm yöneticilerine sunar, Yönetimin Gözden Geçirmesi toplantısı için yıllık gösterge performans raporunu hazırlar.
• Hedef sapması veya olumsuz trend gösteren göstergeler için ilgili bölümle veri kalitesi ve gösterge değerlendirme toplantıları düzenler; kök neden analizine destek verir, iyileştirme planının hazırlanmasını ve Düzeltici ve İyileştirici Faaliyet açılmasını Kalite Koordinatörü ile birlikte takip eder.
• Sağlık Bakanlığı tarafından istenen gösterge ve kalite verilerinin yasal süreler içinde doğru olarak sisteme girilmesini sağlar ve giriş kayıtlarını arşivler.
• TÜSKA SAS akreditasyon denetimlerinde gösterge yönetimi standartlarına ilişkin kanıtlarıhazır bulundurur ve denetçilere sunar.
• Bölüm kalite sorumlularına ve veri girişi yapan personele gösterge yönetimi, veri toplama, kayıt ve eğitim verir; yeni göstergelerin devreye alınmasında bölümlere rehberlik eder.
• Gösterge verilerinin otomatik üretilmesi için Bilgi İşlem Müdürlüğü ile iş birliği yapar; rapor ekranı ve veri çıkarma ihtiyaçlarını tanımlar, sistemden alınan verilerin doğruluğunu test eder.
• İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi ve ramak kala bildirimlerine ilişkin istatistikleri  gösterge yönetimine entegre eder; bildirim kültürünün izlenmesine ilişkin göstergeleri analiz eder.
• Kalite toplantılarının raportörlüğünü yapar; toplantı tutanaklarını hazırlar, karar takip listelerini günceller ve ilgili yazışmaların yapılmasını sağlar.
• Hasta deneyimi ve çalışan memnuniyeti anketlerinin istatistiksel analizini yapar; sonuçları gösterge raporlarına dâhil eder ve iyileştirme önerilerini Kalite Koordinatörü ve Kalite Yönetim Direktörü ile paylaşır.
• Gösterge verilerini, analiz dosyalarını ve raporları kontrollü, izlenebilir ve yedeklenmiş şekilde arşivler; verilerin mevzuatta ve kurum prosedüründe öngörülen süre boyunca saklanmasını sağlar.
• KVKK kapsamında gösterge verilerinde hasta ve çalışan kimlik bilgilerini anonimleştirir, veri minimizasyonu ilkesini uygular; kalite yazılımı ekranlarını gözetimsiz bırakmaz, şifresini paylaşmaz, verileri kişisel cihazlarla kaydetmez, sosyal medyada paylaşmaz ve kurum dışına izinsiz aktarmaz.
• Gösterge yönetimine ilişkin mevzuat, SAS gösterge seti ve ulusal rehber değişikliklerini takip eder; değişiklikleri gösterge kartlarına ve prosedürlere yansıtılmak üzere Kalite Yönetim Direktörü’ne bildirir.
• Bölüm kalite sorumlularının göstergelerle ilgili sorularına ve veri sorunlarına destek verir; gösterge çalışmalarında bölümlerle iş birliği kültürünü geliştirir.
• Zorunlu eğitimlere ve gösterge/istatistik alanındaki mesleki gelişim eğitimlerine katılır; edindiği bilgileri uygulamaya aktarır.
• Teslim aldığı demirbaş, yazılım erişimi ve malzemelerin kasten veya dikkatsizlik nedeniyle hasar görmesinden ve kaybolmasından sorumludur; Kalite Yönetim Direktörü ve Kalite Koordinatörü’nün görev tanımı kapsamında verdiği diğer görevleri yerine getirir.

YETKİLER;

• Karar Verme Yetkisi: Kalite Yönetim Direktörü tarafından belirlenen çalışma planı, Gösterge Yönetimi Prosedürü ve TÜSKA SAS sınırları dahilinde; bölümlerden gösterge verisi ve kaynak kayıt talep etme, hatalı veya eksik veriyi düzeltilmek üzere iade etme, veri toplama takvimine uyulmasını isteme, gösterge hedef ve eşik değerleri için öneri sunma, hedef sapmalarında bölümlerle değerlendirme toplantısı düzenleme ve DİF açılmasını önerme yetkisine sahiptir. Gösterge hedeflerini tek başına belirleme veya değiştirme, belgelenmiş düzeltme gerekçesi olmaksızın veriyi değiştirme, tıbbi uygulamalara müdahale etme, personel üzerinde idari yaptırım uygulama ve kurum verilerini dış kurumlara izinsiz aktarma yetkisi yoktur.
• Denetleme ve Görev Verme Yetkisi: Bölüm kalite sorumlularının gösterge verilerini zamanında ve doğru girmesini takip etme, veri kaynağı kayıtlarını inceleme ve veri kalitesi açısından uyarıda bulunma yetkisine sahiptir. Personel üzerinde doğrudan görev verme veya idari yaptırım yetkisi yoktur; uygunsuzluklar Kalite Koordinatörü ve Kalite Yönetim Direktörü’ne raporlanır.

ETİK İLKELER;

• Öncelik: Gösterge verilerinin hasta ve çalışan güvenliğine ilişkin kararların temelini oluşturduğu bilinciyle; veri doğruluğunu ve hasta güvenliğini her türlü kurumsal prestij veya ticari kaygının üzerinde tutar.
• Veri Dürüstlüğü ve Şeffaflık: Gösterge sonuçlarını olumsuz dahi olsa olduğu gibi raporlar; veriyi hedefe uydurmak için değiştirmez, seçici veri kullanmaz, analiz yöntemlerini ve sınırlılıkları açıkça belirtir.
• Adil ve Cezasız Yaklaşım: Gösterge sapmalarını bölümleri veya kişileri suçlama aracı değil, süreç iyileştirme fırsatı olarak ele alır; veri paylaşımında bölümleri küçük düşürücü karşılaştırmalardan kaçınır.
• Mesleki Tarafsızlık: Tüm bölümlere ve meslek gruplarına eşit mesafede durur; veri doğrulama ve analizde kişisel yakınlık, baskı veya beklentilerin etkisinde kalmaz.
• Ayrımcılık Yasağı (Eşitlik İlkesi): Hastaların ve çalışanların ırkı, etnik kökeni, dili, dini, inancı, politik görüşü, cinsiyeti, yaşı, engel durumu, sosyal veya ekonomik konumu temelinde ayrımcılık yapmaz; gösterge analizlerinde hiçbir hasta veya çalışan grubunu dezavantajlı duruma düşürecek yaklaşım sergilemez.
• KVKK ve Sır Saklama Yükümlülüğü: Gösterge verileri, İOBS kayıtları ve anketler aracılığıyla eriştiği hasta sağlık verilerini, çalışan bilgilerini ve kurumun performans verilerini görevinden ayrıldıktan sonra dahi kesin bir gizlilikle korur.

GÖREV DAĞILIMINDA ÇATIŞMA YAŞANMASI DURUMUNDA;

Çatışmaya neden olan etmenlerin çok boyutlu olduğu; bölümlerin veri toplama ve kayıt işlemlerini ek iş yükü olarak algılaması, verilerin geç veya eksik iletilmesi, hedef sapmalarının bölüm yöneticileri tarafından kişisel başarısızlık olarak değerlendirilmesi, veri doğruluğuna ilişkin bölümlerle yaşanan görüş ayrılıkları, SBYS kaynaklı veri hataları ve raporlama dönemlerinin yarattığı zaman baskısının çalışanların davranışını şekillendirmede etkin rol üstlendiği kabul edilmektedir. Çatışma yönetimi sürecinde bireyin kendi stres tepkilerini tanıması, olası çatışma tepkilerini öngörebilmesi ve yapıcı, empatik, veriye ve standartlara dayalı profesyonel bir iletişim dili sergilemesi çatışmanın çözüme kavuşturulmasındaki temel bireysel katkıdır.

Hastanemizde gösterge yönetimi süreçlerindeki görev dağılımı ve yetki çatışmaları sistem yaklaşımı etrafında ele alınır ve çözüm önerileri de bu yönde geliştirilir. Gösterge kartlarında veri sorumlularının ve toplama takviminin açıkça yazılması, verilerin mümkün olduğunca otomatik üretilmesi, sonuçların bölümlerle cezasız ve iyileştirme odaklı bir dille paylaşılması, veri kalitesi toplantılarının düzenli yapılması, kişisel iletişim ve stres yönetimi eğitimleri ile ekip içi sosyal faaliyetler çatışmayı önleyici kurumsal yöntemlerdir.

Operasyonel Uygulama Esasları:

• Kesintisiz Veri Akışı ve Hasta Güvenliği Önceliği: Görev dağılımı, veri talepleri veya raporlama takvimi konusundaki itiraz ve uyuşmazlıklarda gösterge verilerinin toplanmasının durdurulması, raporların geciktirilmesi, yasal veri bildirimlerinin aksatılması veya görevin terk edilmesi kesinlikle kabul edilemez. Planlanan tüm gösterge ve raporlama faaliyetleri mevcut takvim doğrultusunda eksiksiz sürdürülür.
• Yerinde ve Veriye Dayalı Değerlendirme: Uyuşmazlık öncelikle Kalite Koordinatörü tarafından gösterge kartları, Gösterge Yönetimi Prosedürü ve TÜSKA SAS gereklilikleri referans alınarak değerlendirilir; taraflar dinlenerek uzlaşı aranır.
• Üst Yönetici Müdahalesi: Çözülemeyen durumlarda konu gerekçeli olarak Kalite Yönetim Direktörü’ne; bölüm yöneticileri ile yaşanan ve Direktör düzeyinde çözülemeyen uyuşmazlıklarda Süreçlerden Sorumlu Genel Müdür Yardımcısı’na iletilir. Üst yöneticinin konunun özelliğine göre belirleyeceği çözüm yolu nihai ve bağlayıcıdır.