ÇİFTLİKKÖY HASTANESİ – KU.YD.95- KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ GÖREV YETKİ ve SORUMLULUKLARI

KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ GÖREV YETKİ ve SORUMLULUKLARI

BİRİM: Kalite Yönetim Birimi / Genel Müdürlük

GÖREV ADI: Kalite Yönetim Direktörü

AMİR ve ÜST AMİRLER: Süreçlerden Sorumlu Genel Müdür Yardımcısı’na dikey bağlıdır; Genel Müdür üst amiridir. Başhekim, Hastane Müdürü ve tüm birim yöneticileri ile çalışır.

ASTLAR: Kalite Koordinatörü, Dokümantasyon Sorumlusu ve Gösterge Sorumlusu bölüm kalite sorumluları ile komite ve ekip sekreterleri

YETKİ DEVRİ: Görevi başında bulunmadığı durumlarda (yıllık izin, mazeret izni, rapor, eğitim, kurum dışı görev vb.) görev ve yetkileri; Süreçlerden Sorumlu Genel Müdür Yardımcısı tarafından onaylanan, kalite yönetim sistemi ve TÜSKA SAS süreçlerine hâkim Kalite Koordinatörü tarafından yürütülür. Vekâlet süresince kurumsal taahhüt gerektiren konular Süreçlerden Sorumlu Genel Müdür Yardımcısı’nın onayına sunulur.

ARANAN NİTELİKLER;

GÖREV AMACI;

Özel Aktif International Hospital bünyesinde kalite yönetim sisteminin; hasta ve çalışan güvenliği kültürü, sürekli iyileştirme ve proaktif risk yönetimi felsefesiyle planlanmasını, kurulmasını, yürütülmesini ve sürdürülebilirliğini sağlamak; TÜSKA akreditasyon sürecini kurum adına yönetmek; doküman, gösterge, istenmeyen olay bildirim ve risk yönetimi sistemlerini, komite ve ekiplerin çalışmalarını, bölüm kalite sorumlularını ve yönetimin gözden geçirmesi süreçlerini koordine etmek; tüm bu faaliyetleri TÜSKA Sağlıkta Akreditasyon Standartları, Özel Hastaneler Yönetmeliği, Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik,  KVKK ve kurumsal kalite politikalarına tam uyum içinde yönetmektir.

KURUMSAL SORUMLULUKLAR;

• Görevini yerine getirirken kurumun çıkarları doğrultusunda hareket eder.
• Kurumun misyon, vizyon, prosedür ve talimatları doğrultusunda hareket eder.
• Kurum içi bölüm veya kişiye özel eğitim programlarına katılır.
• Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’na uygun davranır.
• Hasta bilgilerinin gizliliğine ve mahremiyetine uygun davranır.
• Sağlıkta Akreditasyon Standartları doğrultusunda çalışır.
• Yöneticisinin veya sorumlusunun oluşturduğu çalışma planı doğrultusunda hareket eder.
• Personel ve Disiplin Yönetmeliği kurallarına göre hareket eder.
• Yöneticisinin verdiği görevleri eksiksiz yerine getirir.
• Kurum ve yapılan çalışmalar ile ilgili tüm bilgilerin gizliliğini, önemli bilgilerin güvenliğini sağlar.
• Hasta ve hasta yakınlarının haklarını bilerek bu haklara uygun davranır.
• Hastanenin genel kurallarına uyar ve ekip ruhu içinde hareket eder.

TEMEL İŞ ve SORUMLULUKLAR;

• Kurumun kalite politikasını, kalite hedeflerini ve yıllık kalite yönetim planını Süreçlerden Sorumlu Genel Müdür Yardımcısı ile birlikte hazırlar; Genel Müdür onayına sunar, kurum geneline duyurur ve gerçekleşmelerini üçer aylık dönemlerde izleyerek üst yönetime raporlar.
• Kalite Yönetim Birimi’ni yönetir; Kalite Koordinatörü, Dokümantasyon Sorumlusu ve Gösterge Sorumlusu’nun iş dağılımını yapar, çalışma planlarını oluşturur, çalışmalarını denetler ve performanslarını değerlendirir.
• Bölüm kalite sorumlularının belirlenmesini, görevlendirme yazılarının hazırlanmasını, eğitilmesini ve yönetilmesini sağlar; bölüm kalite sorumluları ile düzenli koordinasyon toplantıları yapar ve bölüm bazlı kalite çalışmalarını takip eder.
• TÜSKA Sağlıkta Akreditasyon Standartları akreditasyon sürecini kurum adına yönetir; başvuru dosyasının hazırlanması, öz değerlendirme, değerlendirme ziyareti, bulgulara yönelik Düzeltici ve İyileştirici Faaliyet planı ve sürveyans/ara denetim aşamalarını planlar, koordine eder ve üst yönetime raporlar.
• Akreditasyon denetimi ve Sağlık Bakanlığı kalite değerlendirmeleri öncesinde kurum genelinde hazırlık planını yapar; simülasyon denetimleri düzenler, denetim günü kanıt dosyalarının, saha uygulamalarının ve görüşülecek personelin hazır olmasını sağlar, denetçilere eşlik eder.
• Doküman yönetim sistemini kurar ve yönetir; prosedür, talimat, form, rehber ve plan gibi tüm dokümanların hazırlama, kontrol, onay, yayın, dağıtım, revizyon ve iptal süreçlerini Doküman Yönetimi Prosedürü’ne uygun yürütür; dokümanların kontrol onayını verir ve kontrolsüz doküman kullanımını engeller.
• SAS gösterge seti ve kurumsal göstergelerin belirlenmesini, hedef ve eşik değerlerinin tanımlanmasını, verilerin toplanmasını, doğrulanmasını ve analizini (trend, hedef sapması, kıyaslama) Gösterge Sorumlusu aracılığıyla yönetir; sonuçları Gösterge Yönetimi Prosedürü doğrultusunda aylık ve üç aylık raporlarla üst yönetime ve ilgili komitelere sunar.
• İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi’nin işlerliğini sağlar; bildirimlerin sınıflandırılmasını, gizliliğini, cezalandırmayan yaklaşımla değerlendirilmesini, ciddi olaylarda kök neden analizi yapılmasını ve iyileştirme aksiyonlarının planlanmasını koordine eder; Hasta Güvenliği Komitesi’ne sunar.
• Kurumsal risk yönetimi sürecini yönetir; bölüm bazlı risk değerlendirmelerinin yapılmasını, risk kayıtlarının tutulmasını, risk azaltıcı önlemlerin planlanmasını ve yılda en az bir kez gözden geçirilmesini sağlar.
• Düzeltici ve İyileştirici Faaliyet sistemini yönetir; öz değerlendirme, iç tetkik, dış denetim, gösterge sapmaları ve şikâyetlerden kaynaklanan DİF’lerin açılmasını, sorumlu ve termin atanmasını, etkinlik değerlendirmesini ve kapatılmasını takip eder, geciken DİF’leri üst yönetime raporlar.
• Yıllık Öz Değerlendirme ve İç Tetkik Planı’nı hazırlar, Süreçlerden Sorumlu Genel Müdür Yardımcısı’na onaylatır; tüm bölümleri kapsayan öz değerlendirmeleri yılda en az bir kez gerçekleştirir, tetkik ekiplerini oluşturur, bulguları raporlar ve DİF’e dönüştürür.
• Kalite yönetim sistemi kapsamındaki komite ve ekiplerin kurulmasını, görev tanımlarının yapılmasını, toplantı takvimine uyulmasını, karar ve aksiyonlarının takibini koordine eder; komite toplantılarına üye olarak katılır.
• Hasta güvenliği hedeflerinin sahada uygulanmasını izler, uyum oranlarını ölçtürür ve sonuçlarını ilgili komitelerle paylaşır.
• Hasta deneyimi ve hasta memnuniyeti ölçüm sisteminin Hasta Hakları Birimi ile koordineli olarak yürütülmesini, sonuçların analiz edilmesini ve iyileştirme planlarına dönüştürülmesini sağlar.
• Çalışan memnuniyeti ve çalışan geri bildirim süreçlerini İnsan Kaynakları Müdürlüğü ve Çalışan Hakları ve Güvenliği Birimi ile koordineli yönetir; sonuçları Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Komitesi ve üst yönetim ile paylaşır.
• Yıllık kalite eğitim planının hazırlanmasını sağlar; uyum eğitimi ve zorunlu eğitimler kapsamındaki kalite konularını Eğitim Komitesi ile planlar, eğitimlerin etkinliğini değerlendirir ve kalite eğitimlerini bizzat verir veya verilmesini sağlar.
• Yönetimin Gözden Geçirmesi toplantısını yılda en az bir kez Genel Müdür, Süreçlerden Sorumlu Genel Müdür Yardımcısı, Başhekim ve Hastane Müdürü katılımıyla organize eder; kalite yönetim sistemi performans raporunu hazırlar, sunar ve alınan kararların takibini yapar.
• Kurumun stratejik planı ve yıllık hedefleri ile kalite hedeflerinin uyumunu sağlar; kalite yönetim sistemi performansını üst yönetime aylık rapor hâlinde sunar ve iyileştirme önerileri geliştirir.
• Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen kalite değerlendirmelerine, kurumsal kalite sistemi veri girişlerine ve hasta/çalışan memnuniyet anketi bildirimlerine ilişkin yükümlülükleri yasal süreler içinde yerine getirir; sonuçlarını analiz ederek DİF süreçlerine aktarır.
• Hastane Afet ve Acil Durum Planı , renkli kod uygulamaları ve tatbikatların planlanan sıklıkta yapılmasını, kod uygulama kayıtlarının analiz edilmesini ve iyileştirme çalışmalarının yürütülmesini ilgili sorumlularla koordine eder.
• Tesis güvenliği, cihaz kalibrasyon ve bakım, atık yönetimi, bilgi yönetim sistemi ve dış kaynaklı hizmetlerin kalite gerekliliklerinin SAS Destek Hizmetleri boyutlarına uygun izlenmesini ilgili müdürlüklerle koordineli olarak sağlar; dış kaynak firmalarının kalite değerlendirmelerine katılır.
• Bölümlerde düzenli saha turları yapar veya yaptırır; hasta güvenliği, enfeksiyon kontrolü, doküman güncelliği, kayıt tamlığı ve mahremiyet uygulamalarını yerinde gözlemler, uygunsuzlukları kayıt altına alır ve ilgili yöneticilerle paylaşır.
• Tıbbi kayıtların tam, zamanında ve okunaklı tutulmasına ilişkin dosya denetimlerinin Başhekimlik ve Tıbbi Kayıt ve Arşiv Birimi ile koordineli yapılmasını sağlar; sonuçlarını Klinik Kalite İyileştirme Komitesi’ne sunar.
• Kalite yönetim sistemi kayıtlarının kontrollü, izlenebilir ve mevzuatta öngörülen saklama süreleri boyunca arşivlenmesini sağlar.
• 6698 sayılı KVKK kapsamında kalite çalışmaları sırasında erişilen hasta ve çalışan verilerinin gizliliğini korur; anket, dosya denetimi verilerinde veri minimizasyonu ve anonimleştirme ilkelerini uygular, ekranını kilitler, şifresini paylaşmaz, kayıtları kişisel cihazlarla fotoğraflamaz ve sosyal medyada paylaşmaz; veri ihlali şüphesinde KVKK sorumlusuna ve Hastane Müdürü’ne derhal bildirimde bulunur.
• Hasta hakları, bilgilendirme ve aydınlatılmış onam, mahremiyet, engelli-yaşlı-çocuk hasta öncelikleri ve uluslararası hasta süreçlerine ilişkin uygulamaların SAS gerekliliklerine uyumunu Hasta Hakları Birimi ve Uluslararası Hasta Birimi ile koordineli olarak izler.
• Çalışan güvenliği uygulamalarını İş Sağlığı ve Güvenliği Uzmanı, İş Yeri Hekimi ve Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Komitesi ile koordineli olarak kalite yönetim sistemine entegre eder.
• Klinik kalite iyileştirme projelerini Başhekimlik ve Medikal Direktör ile koordineli olarak planlar; proje ekiplerini oluşturur, PUKÖ döngüsüne göre izler ve sonuçlarını raporlar.
• Kalite ve akreditasyon alanındaki mevzuat, standart ve rehber değişikliklerini takip eder; değişiklikleri doküman sistemine yansıtır, ilgili birimleri bilgilendirir ve kurumun uyumunu sağlar.
• Kurumsal kalite kültürünün geliştirilmesine yönelik farkındalık çalışmaları yürütür; başarılı uygulamaların kurum içinde yaygınlaştırılmasını sağlar.
• Kalite Yönetim Birimi’nin bütçe, personel, yazılım ve eğitim ihtiyaçlarını belirler; gerekçeli olarak üst yönetime sunar ve onaylanan kaynakların etkin kullanımını sağlar.
• Teslim aldığı demirbaş, yazılım erişimi ve malzemelerin kasten veya dikkatsizlik nedeniyle hasar görmesinden ve kaybolmasından sorumludur; Süreçlerden Sorumlu Genel Müdür Yardımcısı ve Genel Müdür’ün görev tanımı kapsamında verdiği diğer görevleri yerine getirir.

YETKİLER;

• Karar Verme Yetkisi: Özel Hastaneler Yönetmeliği, Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik, TÜSKA SAS ve kurumsal düzenlemeler sınırları dahilinde; kalite dokümanlarının kontrol onayını verme ve kontrolsüz dokümanı yürürlükten kaldırma, öz değerlendirme ve iç tetkik planını belirleme, uygunsuzluklarda bölümlere DİF açtırma ve termin belirleme, kök neden analizi başlatma, gösterge hedef ve eşik değerlerini önerme, komite ve çalışma gruplarının kurulmasını önerme, tüm birimlerden kalite ile ilgili bilgi, belge ve veri talep etme, hasta veya çalışan güvenliğini doğrudan tehdit eden uygulamaları durdurarak ilgili yöneticiye ve Mesul Müdür’e derhal bildirme, akreditasyon hazırlık takvimini belirleme yetkisine sahiptir. Dokümanların son onayı Süreçlerden Sorumlu Genel Müdür Yardımcısı’na aittir. Tıbbi tanı ve tedaviye müdahale etme, hekimin klinik kararına karışma, personel üzerinde disiplin yaptırımı uygulama, onaylı bütçe dışı harcama yapma veya kurum adına akreditasyon başvurusu ve sözleşme imzalama yetkisi yoktur.
• Denetleme ve Görev Verme Yetkisi: Kalite Koordinatörü, Dokümantasyon Sorumlusu ve Gösterge Sorumlusu’na doğrudan görev verme ve çalışmalarını denetleme; bölüm kalite sorumlularına kalite çalışmaları kapsamında görev verme; hastanenin tüm klinik, idari ve destek birimlerini kalite, akreditasyon, doküman, gösterge, hasta ve çalışan güvenliği uygulamaları açısından habersiz denetleme, saha turu yapma, kayıt ve dosya inceleme; komite ve ekiplerin çalışmalarını izleme ve rapor isteme yetkisine sahiptir. Diğer birim personeli üzerinde doğrudan idari yaptırım yetkisi yoktur; uygunsuzluklar ilgili birim yöneticisine ve Süreçlerden Sorumlu Genel Müdür Yardımcısı’na raporlanır.

ETİK İLKELER;

• Öncelik: İnsan hayatını, hasta ve çalışan güvenliğini ve bilimsel kaliteyi tüm ticari, operasyonel ve denetim kaygılarının üzerinde tutar; kalite yönetim sistemini bir belge edinme aracı değil, hasta için daha güvenli bakım aracı olarak görür.
• Objektiflik ve Dürüstlük: Öz değerlendirme, iç tetkik, gösterge analizi ve denetim süreçlerinde mutlak tarafsızlık sergiler; uygunsuzlukları, riskleri ve olumsuz sonuçları kurumsal çekincelerle gizlemez, verileri çarpıtmaz ve denetçilere gerçek dışı kanıt sunmaz.
• Adil ve Cezasız Yaklaşım: İstenmeyen olay bildirimlerini cezalandırma aracı değil kurumsal öğrenme ve iyileştirme fırsatı olarak görür; bildirimde bulunan çalışanın kimliğini gizli tutar, bireyi suçlamak yerine sistemsel kök nedenlere odaklanır.
• Mesleki Tarafsızlık ve Adalet: Birimler, meslek grupları ve unvanlar arasında ayrım gözetmeksizin tüm kuruma eşit, adil ve yapıcı bir yaklaşım sunar; kalite değerlendirmelerinde kişisel yakınlık veya husumete yer vermez.
• Çıkar Çatışmasından Kaçınma: Akreditasyon, danışmanlık, yazılım veya eğitim tedarikçileri ile hiçbir kişisel menfaat ilişkisine girmez; hediye ve çıkar kabul etmez, kurum kaynaklarını yalnızca kurumsal amaçlar için kullanır.
• Ayrımcılık Yasağı (Eşitlik İlkesi): Hastaların ve çalışanların ırkı, etnik kökeni, dili, dini, inancı, politik görüşü, cinsiyeti, yaşı, engel durumu, sosyal veya ekonomik konumu temelinde ayrımcılık yapmaz; hizmet kalitesinin herkese eşit sunulmasını güvence altına alır.
• KVKK ve Sır Saklama Yükümlülüğü: Denetim, öz değerlendirme ve analizlerde vâkıf olduğu hasta sağlık verilerini, çalışan özlük kayıtlarını, İOBS bildirimlerini ve kurumun ticari sırlarını 6698 sayılı Kanun kapsamında, görevinden ayrıldıktan sonra dahi kesin bir gizlilikle korur.

GÖREV DAĞILIMINDA ÇATIŞMA YAŞANMASI DURUMUNDA;

Çatışmaya neden olan etmenlerin çok boyutlu olduğu; kalite ve akreditasyon gerekliliklerinin klinik ve idari birimler tarafından ek iş yükü olarak algılanması, öz değerlendirme ve denetim bulgularının birim yöneticileri tarafından kişisel eleştiri olarak değerlendirilmesi, DİF terminleri ve veri taleplerine ilişkin zaman baskısı, hekimlerle doküman ve kayıt tamlığı konusundaki görüş ayrılıkları, denetim dönemlerinin yarattığı stres ile kaynak kısıtlarının çalışanların davranışını şekillendirmede etkin rol üstlendiği kabul edilmektedir. Çatışma yönetimi sürecinde bireyin kendi stres tepkilerini tanıması, olası çatışma tepkilerini öngörebilmesi ve yapıcı, empatik, standartlara ve kanıta dayalı, mevzuata uygun profesyonel bir iletişim dili sergilemesi çatışmanın çözüme kavuşturulmasındaki temel bireysel katkıdır.

Hastanemizde kalite yönetim süreçlerindeki görev dağılımı ve yetki çatışmaları sistem yaklaşımı etrafında ele alınır ve çözüm önerileri de bu yönde geliştirilir. Kalite Yönetim Birimi ile bölüm kalite sorumluları ve komiteler arasındaki görev sınırlarının yazılı olarak belirlenmesi, denetim ve veri taleplerinin yıllık takvimle önceden planlanması, bulguların kişiye değil sürece odaklı ve cezasız bir dille paylaşılması, kişisel iletişim, stres ve çatışma yönetimi eğitimleri, iyi uygulamaların takdir edilmesi ve ekip içi sosyal faaliyetler çatışmayı önleyici kurumsal yöntemlerdir.

Operasyonel Uygulama Esasları:

• Kesintisiz Kalite Gözetimi ve Hasta Güvenliği Önceliği: Görev dağılımı, denetim planları, DİF terminleri veya veri talepleri konusundaki itiraz ve uyuşmazlıklarda kalite gözetiminin durdurulması, İOBS ve gösterge süreçlerinin aksatılması, akreditasyon takviminin geciktirilmesi veya görevin terk edilmesi kesinlikle kabul edilemez. Planlanan tüm kalite faaliyetleri mevcut plan doğrultusunda eksiksiz sürdürülür.
• Yerinde ve Standart Bazlı Değerlendirme: Uyuşmazlık öncelikle Kalite Yönetim Direktörü tarafından TÜSKA SAS gereklilikleri, yazılı prosedürler, onaylı organizasyon şeması ve yetki matrisi referans alınarak değerlendirilir; taraflar dinlenerek uzlaşı aranır.
• Üst Yönetici Müdahalesi: Birim yöneticileri ile çözülemeyen uyuşmazlıklarda konu gerekçeli raporla Süreçlerden Sorumlu Genel Müdür Yardımcısı’na; tıbbi uygulamalara ilişkin uyuşmazlıklarda Başhekim’e kurumsal düzeydeki uyuşmazlıklarda Genel Müdür’e iletilir. Üst yöneticinin konunun özelliğine göre belirleyeceği çözüm yolu nihai ve bağlayıcıdır.