ÇİFTLİKKÖY HASTANESİ – KU.YD.20- DOĞUMHANE SORUMLU EBESİ GÖREV YETKİ ve SORUMLULUKLARI

DOĞUMHANE SORUMLU EBESİ GÖREV YETKİ ve SORUMLULUKLARI

BİRİM: Doğumhane / Hemşirelik Hizmetleri

GÖREV ADI: Doğumhane Sorumlu Ebesi

AMİR ve ÜST AMİRLER: Hemşirelik Hizmetleri Müdürü ve İdari Hemşirelere dikey olarak bağlıdır.

YETKİ DEVRİ: Görevi başında bulunmadığı durumlarda (yıllık izin, mazeret izni, rapor, eğitim, kurum dışı görev vb.) görev ve yetkileri;  Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü tarafından onaylanan, en az iki yıl doğumhane deneyimine ve geçerli Neonatal Resüsitasyon Programı (NRP) eğitimine sahip kıdemli bir ebe tarafından yürütülür.

ARANAN NİTELİKLER;

GÖREV AMACI;

Özel Aktif International Hospital bünyesinde doğumhaneye kabul edilen gebelerin, doğum eylemindeki annelerin ve yenidoğanların; ebelik ve hemşirelik bakım standartlarına uygun, bilimsel temelli, güvenli, kesintisiz ve anne-bebek mahremiyetine saygılı hizmet almasını sağlamak üzere gerekli sayı ve nitelikteki ebe-hemşire ekibini kurmak, planlamak, koordine etmek ve denetlemek; anne ve bebek güvenliği uygulamalarını (bebek kimliklendirme, anne-bebek eşleştirme, Pembe Kod, postpartum kanama ve yenidoğan canlandırma hazırlığı), emzirme danışmanlığı ve Bebek Dostu Hastane uygulamalarını yönetmek ve tüm süreçlerin TÜSKA Sağlıkta Akreditasyon Standartları (SAS v3: Doğum Hizmetleri, Hasta Bakımı, İlaç Yönetimi, Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü, Hasta Güvenliği, Eğitim boyutları), 1219 Sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun ve Sağlık Meslek Mensuplarının Görev Tanımları Yönetmeliği’nde ebeye tanınan yetki sınırları, Hemşirelik Yönetmeliği, 6698 Sayılı KVKK ve kurumsal kalite politikalarına tam uyum içinde yürütülmesini sağlamaktır.

KURUMSAL SORUMLULUKLAR;

• Görevini yerine getirirken kurumun çıkarları doğrultusunda hareket eder.
• Kurumun misyon, vizyon, prosedür ve talimatları doğrultusunda hareket eder.
• Kurum içi bölüm veya kişiye özel eğitim programlarına katılır.
• Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’na uygun davranır.
• Hasta bilgilerinin gizliliğine ve mahremiyetine uygun davranır.
• Sağlıkta Akreditasyon Standartları doğrultusunda çalışır.
• Yöneticisinin veya sorumlusunun oluşturduğu çalışma planı doğrultusunda hareket eder.
• Personel ve Disiplin Yönetmeliği kurallarına göre hareket eder.
• Yöneticisinin verdiği görevleri eksiksiz yerine getirir.
• Kurum ve yapılan çalışmalar ile ilgili tüm bilgilerin gizliliğini, önemli bilgilerin güvenliğini sağlar.
• Hasta ve hasta yakınlarının haklarını bilerek bu haklara uygun davranır.
• Hastanenin genel kurallarına uyar ve ekip ruhu içinde hareket eder.

TEMEL İŞ ve SORUMLULUKLAR;

• Doğumhanede sunulacak ebelik ve hemşirelik hizmeti için gerekli ekibi kurar; günlük gebe sayısı, travaydaki hasta sayısı ve planlı sezaryen/indüksiyon programına göre günlük çalışma planını ve ekip içi görev dağılımını yapar.
• Ekibin çalışma listesini (nöbet çizelgesini) yetkinlik matrisi ve hakkaniyet ilkesine göre hazırlar; her vardiyada NRP eğitimli ve deneyimli bir ebenin bulunmasını sağlar, ay sonunda mesaiye esas çizelgeyi İdari Hemşire ve Hemşirelik Hizmetleri Müdürü’ne gönderir.
• Doğumhaneyi günün 24 saati gebe kabulüne hazır tutar; travay, doğum ve müdahale odalarının, radyant ısıtıcı, yenidoğan canlandırma masası, aspiratör, fetal monitör ve vakum gibi cihazların her nöbette kontrol edilip kullanıma hazır bulundurulmasını organize eder.
• Gebenin doğumhaneye kabulünde kimliğinin en az iki tanımlayıcı (ad-soyad, doğum tarihi/protokol numarası) ve kimlik bilekliği ile doğrulanmasını, gebelik izlem bilgilerinin, kan grubu, alerji, enfeksiyon tarama (HBsAg, HIV, grup B streptokok) sonuçlarının ve aydınlatılmış onam formlarının eksiksiz kontrol edilmesini sağlar.
• Travay sürecinde partograf tutulmasını, fetal kalp hızı ve uterus kontraksiyonlarının NST/CTG ile izlenmesini, annenin vital bulgularının, ağrı düzeyinin ve ilerlemenin hekimin belirlediği sıklıkta değerlendirilip kaydedilmesini; normalden sapmaların (fetal distres, kanama, hipertansiyon, ateş) gecikmeksizin hekime bildirilmesini denetler.
• Hekim istemlerinin (order) yazılı veya elektronik olarak alınmasını, acil durumlarda alınan sözel istemlerin kurum sözel order prosedürüne göre tekrar edilerek doğrulanmasını, kaydedilmesini ve süresi içinde hekime imzalatılmasını denetler.
• İlaç uygulamalarında 8 doğru ilkesinin uygulanmasını; oksitosin, magnezyum sülfat, prostaglandinler ve konsantre elektrolitler gibi yüksek riskli ilaçlarda çift kontrol, infüzyon pompası kullanımı ve doğru etiketleme kurallarına uyulmasını; okunuşu/görünüşü benzer (LASA) ilaçların ayrı depolanmasını sağlar.
• Narkotik ve psikotrop ilaçların kilitli dolapta saklanmasını, her nöbet değişiminde sayılarak teslim edilmesini, uygulamaların kayıt defterine işlenerek hekime imzalatılmasını ve uygulanmayan kısmın tutanakla imhasını denetler.
• Doğum sırasında annenin mahremiyetinin korunmasını, Anne Dostu Hastane ilkeleri doğrultusunda annenin tercih ettiği refakatçinin eşlik edebilmesini, ağrı yönetimi ve doğum pozisyonu seçeneklerinin sunulmasını ve annenin her aşamada bilgilendirilmesini sağlar.
• Doğumun hemen ardından yenidoğanın kurulanması, ısı kaybının önlenmesi, 1. ve 5. dakika APGAR skorlarının değerlendirilip kaydedilmesi, ten tene temasın başlatılması ve ilk yarım saat içinde emzirmenin sağlanması uygulamalarının her doğumda standart olarak yapılmasını denetler.
• Bebek kimliklendirme sürecini yönetir: doğumhanede anne ve bebeğe aynı numaralı, en az iki tanımlayıcı (anne adı-soyadı, protokol numarası, doğum tarihi ve saati, cinsiyet) içeren kimlik bilekliklerinin takılmasını, bebek ayak izi ve anne parmak izinin kaydedilmesini, bebeğin hiçbir aşamada bilekliksiz annesinden ayrılmamasını ve çoğul gebeliklerde ayrı tanımlayıcı kullanılmasını sağlar.
• Bebek güvenliği ve bebek kaçırma/karışma riskine karşı doğumhane giriş-çıkış kontrollerini, bebek transferlerinin yalnızca kimlik doğrulaması yapılmış ve yetkili personel tarafından gerçekleştirilmesini sağlar; şüpheli durumda Pembe Kod çağrısının yapılmasını ve ekibin Pembe Kod talimatına uygun hareket etmesini denetler.
• Yenidoğana hekim istemi doğrultusunda K vitamini uygulanması, göz profilaksisi ve Hepatit B aşısının yapılması, bebeğin ilk fizik muayenesi için çocuk hekimine haber verilmesi ve Yenidoğan Tarama Programı (topuk kanı, işitme taraması) için lohusa servisi ve yenidoğan ünitesiyle koordinasyon kurulmasını sağlar.
• Her doğumda NRP eğitimli ebe ve yenidoğan canlandırma ekipmanının (radyant ısıtıcı, ambu-maske, aspiratör, oksijen, laringoskop, acil ilaçlar) hazır bulunmasını sağlar; riskli doğumlarda çocuk hekiminin önceden doğumhanede bulunmasını organize eder.
• Postpartum kanama, eklampsi, kordon sarkması, omuz distosisi, amniyon sıvı embolisi gibi obstetrik acillerde kurum protokollerinin uygulanmasını koordine eder; kanama miktarının ölçülmesini, uterus masajı ve uterotonik ilaç uygulamasını, hekimin ve gerektiğinde Mavi Kod ekibinin derhal çağrılmasını ve kan ürünlerinin Kan Transfüzyon Merkezi’nden hızla temin edilmesini sağlar.
• Kan ve kan ürünleri transfüzyonunun kimlik doğrulama, çift kontrol ve transfüzyon izlem kurallarına uygun yapılmasını; transfüzyon reaksiyonlarının hekime ve Hemovijilans Hemşiresi’ne bildirilmesini denetler.
• Acil veya planlı sezaryen kararı verilen gebenin ameliyat öncesi hazırlığının (kimlik doğrulama, onam, açlık süresi, cerrahi alan hazırlığı, protez-takı çıkarılması, ameliyat öncesi hazırlık formu) eksiksiz tamamlanmasını ve ameliyathane hemşiresine sözlü ve yazılı teslimini sağlar.
• Doğum eylemi, doğum ve yenidoğan kayıtlarının (doğum defteri, partograf, APGAR, epizyotomi/perine değerlendirmesi, plasenta kontrolü, kanama miktarı, hemşirelik gözlem formları) tam, zamanında ve okunaklı tutulmasını; doğum bildirimlerinin Sağlık Bakanlığı sistemine süresi içinde yapılmasını ve SBYS kayıtlarının eksiksiz olmasını denetler.
• Bebek Dostu Hastane ilkeleri doğrultusunda anne sütünün önemi, emzirme teknikleri ve süt sağma konularında annelere eğitim ve emzirme danışmanlığı verilmesini sağlar; tıbbi gereklilik olmadan mama, biberon ve emzik kullanılmamasını denetler ve Emzirme Komisyonu çalışmalarına katılır.
• Doğum sonrası anne ve bebeğin lohusa servisine veya bebeğin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’ne transferinde kimlik doğrulama, monitörizasyon, refakat ve hasta transfer formu ile ISBAR (Tanıtım, Durum, Özgeçmiş, Değerlendirme, Öneri) yöntemiyle güvenli teslim kurallarının uygulanmasını sağlar.
• Ölü doğum, perinatal kayıp veya anomali tanısı gibi durumlarda aileye kurumsal psikososyal destek sağlanmasını, Psikolog ile iş birliği kurulmasını ve ilgili yasal bildirim ve kayıtların prosedüre uygun yapılmasını sağlar.
• Doğumhane enfeksiyonlarının önlenmesi için el hijyeninin 5 endikasyonuna uyumu, kişisel koruyucu ekipman (KKD) kullanımını, aseptik tekniği, izolasyon önlemlerini (HBsAg, HIV pozitif gebe), doğum odası ve doğum masasının her doğum sonrası temizlik ve dezenfeksiyonunu Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi ile koordineli olarak denetler.
• Nöbet teslimlerinin gebe ve lohusa başında, sözlü ve yazılı olarak ISBAR yöntemiyle eksiksiz yapılmasını organize eder; nöbet teslimine katılarak hasta, ilaç, cihaz ve malzeme teslimini gözlemler.
• Doğumhanede kullanılan tıbbi cihazların (fetal monitör, el dopleri, radyant ısıtıcı, vakum, infüzyon pompası, defibrilatör) kullanıma hazır olmasını, kalibrasyon ve periyodik bakım etiketlerinin güncelliğini takip eder; arızaları Biyomedikal Birimi’ne bildirir.
• Bölümün ilaç, sarf malzeme ve acil ilaç stoklarını, son kullanma tarihlerini ve soğuk zincir (oksitosin ve aşılar için buzdolabı ısı takibi) kayıtlarını denetler; ihtiyaçları Eczane ve Sarf Deposu’ndan talep eder, doğum ve müdahale setleri için Merkezi Sterilizasyon Ünitesi (MSÜ) ile koordinasyon içinde çalışır.
• Her hasta için kullanılan ilaç ve sarf malzemelerin Sağlık Bilgi Yönetim Sistemi (SBYS) üzerinden hasta üzerine eksiksiz düşülmesini ve kilitli bulunması gereken dolapların kilitli olmasını kontrol eder.
• Gebe, anne ve yakınlarına gerekli bilgilendirme, eğitim ve psikososyal desteğin verilmesini; şikayet ve geri bildirimlerin değerlendirilerek Hasta Hakları Birimi ile koordineli biçimde çözülmesini sağlar, hasta memnuniyet sonuçlarını ekibiyle paylaşır.
• Hasta güvenliğini olumsuz etkileyen veya etkileyebilecek olayların (anne-bebek kimlik hatası, ilaç hatası, düşme, yenidoğan hipotermisi, cihaz arızası, ramak kala vb.) İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi’ne (İOBS) bildirilmesini teşvik eder; kök neden analizine katılır, bölümüne açılan Düzeltici ve İyileştirici Faaliyetleri (DİF) planlar, uygular ve süresinde kapatılmasını sağlar.
• Bölüm kalite göstergelerini izler, verilerin doğruluğunu kontrol eder; aylık ve yıllık raporları İdari Hemşire, Hemşirelik Hizmetleri Müdürü ve Kalite Yönetimi’ne sunar, hedeften sapmalarda iyileştirme planı hazırlar.
• Bölüm öz değerlendirmelerini yapar; iç tetkik ve TÜSKA SAS akreditasyon denetimlerine katılır, tespit edilen uygunsuzlukların giderilmesini sağlar, bölüm doküman ve talimatlarının güncel sürümlerinin kullanılmasını denetler ve revizyon ihtiyacını Kalite Yönetimi’ne bildirir.
• İşe yeni başlayan ebe ve hemşirelerin bölüm uyum (oryantasyon) eğitimini planlar, rehber ebe atar, oryantasyon süresi sonunda yetkinlik değerlendirmesini yapar; ekip üyelerinin yıllık yetkinlik değerlendirmelerini (normal doğum yönetimi, NRP, fetal monitör yorumlama, emzirme danışmanlığı) beceri kontrol listeleri ile gerçekleştirir ve kayıt altına alır.
• Ekibin eğitim ihtiyaçlarını belirler; Eğitim Hemşiresi ile iş birliği içinde bölüm içi hizmet içi eğitimleri ve zorunlu eğitimleri planlar, katılımı ve eğitim kayıtlarını takip eder, ebelik mesleğindeki güncel gelişmeleri ekibiyle paylaşır.
• Ekip üyelerinin performansını izler ve değerlendirir, gerektiğinde bireysel gelişim planları uygular; aylık ekip toplantıları düzenleyerek ekip içi iletişimi güçlendirir, ekibin motivasyonunu yüksek tutacak önlemler alır.
• Tıbbi atıkların (enfekte, patolojik atık olarak plasenta, kesici-delici, evsel ve geri dönüşüm) kaynağında doğru ayrıştırılmasını ve prosedüre uygun uzaklaştırılmasını sağlar; kesici-delici alet yaralanmaları ve kan/vücut sıvısı maruziyetlerinin İş Yeri Hekimi ve Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi’ne bildirilmesini denetler.
• Hastane Afet ve Acil Durum Planı (HAP) kapsamında doğumhane tahliye planını bilir, anne ve bebeklerin güvenli tahliyesi için ekibini hazırlar, tatbikatlara katılır; Pembe, Mavi, Beyaz ve Kırmızı Kod uygulamalarının bölümde doğru işletilmesini ve şiddet riski taşıyan durumlarda Beyaz Kod çağrısının yapılmasını sağlar.
• 6698 sayılı KVKK kapsamında anne ve bebek verilerinin korunmasını; doğum görüntü ve fotoğraflarının kişisel cihazlarla kaydedilmemesini ve sosyal medyada paylaşılmamasını, SBYS ekranlarının gözetimsiz bırakılmamasını ve şifrelerin paylaşılmamasını denetler, veri ihlali şüphesini derhal amirine bildirir.
• Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü’nün oluşturduğu çalışma planı doğrultusunda görev yapar; amirlerinin görev tanımı kapsamında verdiği diğer görevleri yerine getirir.
• Bölüm uyum, bölüm kalite, bölüm gösterge ve mülakat sorumlusu olarak görev almaktadır.
• İlgili kurul, komite ve ekiplerde görev alır.

YETKİLER;

• Karar Verme Yetkisi: 1219 Sayılı Kanun ve Sağlık Meslek Mensuplarının Görev Tanımları Yönetmeliği’nde ebeye tanınan yetkiler, Hemşirelik Yönetmeliği, görev tanımı ve SAS standartları sınırları dahilinde; doğumhane ekibinin günlük görev dağılımını ve nöbet çizelgesini belirleme, normal (spontan) doğumu mevzuat çerçevesinde yönetme ve ekibine yönettirme, riskli durumlarda hekimi çağırma, hasta güvenliğini tehdit eden uygulamayı durdurarak hekime danışma, uygunsuz cihaz ve malzemeyi kullanımdan çekme, bölüm ilaç-malzeme talebini onaylama ve Pembe/Mavi/Beyaz Kod çağrısı yapma yetkisine sahiptir. Tanı koyma, hekim istemi olmaksızın ilaç başlatma, değiştirme veya sonlandırma, müdahaleli doğum ve cerrahi girişim yapma, personel işe alma-işten çıkarma ve idari disiplin cezası verme yetkisi yoktur.
• Denetleme ve Görev Verme Yetkisi: Kendisine bağlı doğumhane ebeleri, hemşireleri, hasta bakım personeli ve temizlik personeline iş dağılımı yapma, görev verme; ebelik ve hemşirelik bakımı, anne-bebek güvenliği, ilaç güvenliği, enfeksiyon kontrolü, kayıt ve KVKK uyumunu denetleme, performans değerlendirmesi yapma ve uygunsuzlukları İdari Hemşire ile Hemşirelik Hizmetleri Müdürü’ne raporlama yetkisine sahiptir. Hekimler ve diğer bölümlerin personeli üzerinde doğrudan denetim ve yaptırım yetkisi yoktur; bu durumlar Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü ve Başhekimliğe iletilir.

ETİK İLKELER;

• Öncelik: İnsan hayatının korunması gereken en yüce değer olduğu bilinciyle; annenin ve bebeğin yaşam hakkını, güvenliğini ve esenliğini daima birinci önceliği sayar, ekibini de bu bilinçle yönetir.
• Zarar Vermeme ve Faydalılık: Hizmet verilen anne ve bebeklerin deneyimsizlik, ilgisizlik veya ihmal nedeniyle zarar görmesini önler; doğum sürecindeki uygulamaların oluşturabileceği riskleri öngörerek en aza indirir ve ekibin bilgi, beceri ve imkânlarını anne ve bebeğin en üst düzeyde yararı için kullanmasını sağlar.
• Hasta Özerkliği ve Bilgilendirme: Gebenin doğum şekli, ağrı yönetimi, refakatçi ve emzirme konularındaki tercihlerine ve karar verme hakkına saygı duyar; kültürel, toplumsal ve ruhsal durumuna özen göstererek doğru, anlaşılır ve yeterli bilgilendirme yapılmasını ve aydınlatılmış onam süreçlerinin işletilmesini sağlar.
• Kişisel Haklar ve Mahremiyet: Doğum sürecinin yüksek mahremiyet gerektirdiği bilinciyle annenin ve bebeğin kişilik haklarına, beden ve bilgi mahremiyetine saygı gösterir; muayene, doğum ve bakım sırasında mahremiyet önlemlerinin tavizsiz uygulanmasını denetler.
• Ayrımcılık Yasağı (Eşitlik İlkesi): Annenin ırkı, etnik kökeni, dili, dini, inancı, politik görüşü, yaşı, medeni hali, engel durumu, sosyal veya ekonomik konumu temelinde ayrımcılık yapmaz; hizmeti yalnızca tıbbi gereksinim, hakkaniyet ve tarafsızlık ilkeleriyle sunar.
• Mesleki Dürüstlük ve Adil Yönetim: Mesleğini meşruiyet ve dürüstlük çerçevesinde uygular; ekip üyelerine karşı adil, şeffaf ve tutarlı davranır, anneyi, bebeği veya kurumu çıkar aracı olarak kullanmaz, mama ve bebek ürünü firmaları dahil hiçbir kaynaktan hediye veya menfaat kabul etmez.
• KVKK ve Sır Saklama Yükümlülüğü: Anne ve bebeğin sağlık durumu, tanısı, tetkik sonuçları, doğum bilgileri ve tedavisi hakkındaki tüm tanımlanabilir kişisel sağlık verilerini 6698 sayılı Kanun kapsamında ve vefatından sonra dahi kesin bir gizlilikle saklar; ekibinin de aynı yükümlülüğe uymasını sağlar.

GÖREV DAĞILIMINDA ÇATIŞMA YAŞANMASI DURUMUNDA;

Çatışmaya neden olan etmenlerin çok boyutlu olduğu; doğumhanenin öngörülemeyen iş yükü, aynı anda birden fazla travay ve acil sezaryen yönetiminin yarattığı zaman baskısı, hekimlerle doğum yönetimi ve müdahale kararları konusunda yaşanan görüş ayrılıkları, ebe ve hemşire görev sınırlarına ilişkin belirsizlikler, anne ve yakınlarının kaygı ve agresif tutumları, uzun nöbet temposu ile biyolojik, psikolojik ve sosyal dinamiklerin çalışanların davranışını şekillendirmede etkin rol üstlendiği kabul edilmektedir. Çatışma yönetimi sürecinde sorumlu ebenin kendi ve ekibinin stres tepkilerini tanıması, olası çatışma kaynaklarını öngörerek erken müdahale etmesi, tarafları dinlemesi ve anne-bebek güvenliğini merkeze alan yapıcı, empatik, kanıta dayalı ve mesleki mevzuata uygun profesyonel bir iletişim dili sergilemesi çatışmanın çözüme kavuşturulmasındaki temel bireysel katkıdır.

Hastanemizde doğumhane görev dağılımında çatışmanın sebepleri sistem yaklaşımı etrafında ele alınır ve çözüm önerileri de bu yönde geliştirilir. Görev dağılımının yetkinlik matrisi ve mevzuattaki ebe-hemşire yetki sınırlarına göre adil yapılması, nöbet listelerinde hakkaniyet ve şeffaflık, hekimlerle ortak obstetrik acil protokolleri ve tatbikatları, kişisel iletişim, stres ve tükenmişlik yönetimi eğitimleri, düzenli ekip toplantıları, hizmet içi eğitimlerin artırılması ve ekip içi sosyal faaliyetler çatışmayı önleyici kurumsal yöntemlerdir.

Operasyonel Uygulama Esasları:

• Kesintisiz Hizmet ve Hasta Güvenliği Önceliği: Görev dağılımı, hasta paylaşımı veya nöbet çizelgesi konusundaki itiraz ve uyuşmazlıklarda travaydaki gebenin, doğum eylemindeki annenin veya yenidoğanın gözetimsiz bırakılması, bakımın aksatılması, görevin veya birimin terk edilmesi kesinlikle kabul edilemez. Hizmet mevcut plan doğrultusunda eksiksiz sürdürülür.
• Yerinde Değerlendirme: Uyuşmazlık öncelikle Doğumhane Sorumlu Ebesi tarafından yetkinlik matrisi, nöbet dengesi, hasta yoğunluğu ve ebe-hemşire yasal görev sınırları gözetilerek objektif kriterlerle değerlendirilir; taraflar dinlenerek çözüme kavuşturulur ve karar kayıt altına alınır.
• Üst Yönetici Müdahalesi: Birim içinde çözülemeyen durumlarda konu bağlı bulunulan İdari Hemşire ve Hemşirelik Hizmetleri Müdürü’ne; hekimlerle yaşanan tıbbi uygulama uyuşmazlıklarında ise Doğumhane Sorumlu Hekimi ve Başhekimliğe iletilir. Üst yöneticinin konunun özelliğine göre belirleyeceği çözüm yolu nihai ve bağlayıcıdır.