Çiftlikköy Hastanesi I Kurum Politikamız

BÖLÜM 1: YÖNETİM HİZMETLERİ POLİTİKALARI

Kurumsal Organizasyon, Yetki ve Sorumluluk Politikası

• Amaç: Hastanemiz yönetim yapısını, yetki, sorumluluk ve raporlama hatlarını net bir şekilde belirleyerek hiyerarşik uyumu, kemik kadro koordinasyonunu ve operasyonel verimliliği güvence altına almak.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Hastane organizasyon şemaları güncel tutulur; tüm unvan, görev tanımları ve yetki devir sınırları yazılı olarak dokümante edilir.
  2. Karar alma süreçlerinde katılım, şeffaflık ve yetki devri ilkeleri eksiksiz gözetilir.
  3. Hastane binası içerisindeki birimler arası yatay ve dikey iletişim hatları açık tutulur; başhekimlik, idari birimler ve klinik departmanlar arasında kesintisiz koordinasyon sağlanır.
• Sorumluluk: Yönetim Kurulu, Hastane Müdürü ve İnsan Kaynakları Birimi.

Misyon, Vizyon ve Etik Değerler Politikası

• Amaç: Kurumun misyonu, vizyonu ve evrensel etik değerleri doğrultusunda hastanemiz bünyesinde ortak bir kurumsal kültür inşa etmek.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Hasta ve çalışan odaklılık, güvenilirlik, hakkaniyet, mahremiyet ve sürekli gelişim temel kurumsal değerler olarak benimsenir.
  2. Tüm çalışanlar hastane etik kurallarına uygun davranmakla yükümlüdür; tıbbi ve idari etik dışı durumlarda “sıfır tolerans” ilkesi katı bir şekilde uygulanır.
• Sorumluluk: Tüm Yönetim Kademeleri ve Kalite Yönetim Direktörlüğü.

Kalite Yönetim Organizasyonu Politikası

• Amaç: Sağlıkta Akreditasyon Standartları (SAS) V3 gerekliliklerini TÜSKA denetim hazırlıklarını koordine edecek etkin bir kalite yönetim organizasyonu kurmak.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Kalite Yönetim Direktörlüğü / Birimi, doğrudan Başhekimliğe ve üst yönetime bağlı olarak faaliyet gösterir.
  2. Hastanemizin tüm bölümlerinde yerel kalite sorumluları atanır; Kalite Komitesi, Enfeksiyon Komitesi, Çalışan Güvenliği ve Hasta Güvenliği Komiteleri aktif olarak işletilir.
• Sorumluluk: Kalite Yönetim Direktörlüğü ve Bölüm Kalite Sorumluları.

Doküman Yönetim Sistemi (DYS) Politikası

• Amaç: Kurum içi tüm yazılı düzenlemelerin (politika, prosedür, talimat, rehber, form) kontrolünü, güncelliğini, yetkilendirilmiş erişimini ve izlenebilirliğini sağlamak.
• Temel İlkeler Kurallar:
  1. Tüm kurumsal dokümanlar Doküman Yönetim Sistemi üzerinden benzersiz kodlarla yönetilir.
  2. Geçersiz, güncelliğini yitirmiş veya yürürlükten kalkan dokümanların kullanımına kesinlikle izin verilmez; her revizyon geçmişi sürüm numaralarıyla kayıt altına alınır.
• Sorumluluk: Kalite Yönetim Direktörlüğü ve Tüm Bölüm Yöneticileri.

İstenmeyen Olay Bildirim Politikası

• Amaç: Hataları, aksaklıkları cezalandırma korkusu olmaksızın bildirerek iyileştirme sağlamak.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Bildirimler cezalandırıcı değil, sistem açıklarını kapatıcı ve süreçleri iyileştirici bir araç olarak ele alınır.
  2. Yapılan bildirimler gizlilikle saklanır; Kalite Yönetim Direktörlüğü gözetiminde kök neden analizleri yapılarak Düzeltici ve İyileştirici Faaliyet süreçleri derhal başlatılır.
• Sorumluluk: Kalite Yönetim Direktörlüğü, Tüm Çalışanlar.

Risk Yönetimi Politikası

• Amaç: Hastanemizin klinik, idari ve teknik süreçlerinde hasta, çalışan ve tesis güvenliğini tehdit edebilecek riskleri önceden belirlemek, skorlamak ve yönetmek.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Kurum genelinde risk değerlendirme düzenli aralıklarla uygulanır.
  2. Risk skorlarına göre önceliklendirme yapılarak iyileştirme çalışmaları devreye alınır.
• Sorumluluk: Kalite Yönetim Direktörlüğü, Risk Değerlendirme Ekibi ve Bölüm Sorumluları.

Eğitim ve Yetkinlik Geliştirme Politikası

• Amaç: Hastanemizde görev yapan tüm çalışanların mesleki, kalite, acil durum ve kişisel yetkinliklerini sürekli eğitimlerle artırmak.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Yıllık eğitim planları birim bazlı ihtiyaç analizlerine göre hazırlanır; işe başlama oryantasyon eğitimi ile zorunlu (SAS, acil durum, enfeksiyon, KVKK) eğitimlerin tam katılımı sağlanır.

• Sorumluluk: Eğitim Hemşiresi, İnsan Kaynakları ve Kalite Yönetim Direktörlüğü.

Kurumsal İletişim Politikası

• Amaç: Hastanemizin iç ve dış paydaşlarıyla şeffaf, doğru, zamanında ve etkili bir iletişim ağı kurmasını sağlamak.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Kurum içi duyurular, bilgilendirmeler ve talimat iletileri standart kurumsal kanallar üzerinden yapılır.
  2. Dış iletişim, medya, hasta bilgilendirme ve halkla ilişkiler faaliyetleri hastane kurumsal dokümanlarımıza uygun olarak yürütülür.
• Sorumluluk: Kurumsal İletişim.

Kalite Göstergeleri ve PÜKO Döngüsü Politikası

• Amaç: Hastanemizde klinik ve idari süreçlerin performansını ölçülebilir göstergelerle izlemek ve PÜKO (Planla-Uygula-Kontrol Et-Önlem Al) döngüsüyle sürekli iyileştirmek.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Süreçler için ölçülebilir hedefler ve PÜKO göstergeleri belirlenir; veriler periyodik olarak toplanır.
  2. Hedeflerden sapma saptanan durumlarda kök neden analizi yapılarak iyileştirme planları hayata geçirilir.
• Sorumluluk: Kalite Yönetim Direktörlüğü ve İlgili Bölüm Sorumluları.

ÇALIŞAN SAĞLIĞI VE HAKLARI POLİTİKALARI

İnsan Kaynakları ve Liyakat Politikası

• Amaç: Hastanemizin çekirdek kadro yapısını koruyarak doğru işe doğru insan yerleştirmek, liyakati gözetmek ve çalışan gelişimini desteklemek.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. İşe alım, terfi, görevlendirme ve performans değerlendirme süreçlerinde objektif, adil ve liyakata dayalı kriterler uygulanır.
  2. Çalışanların özlük hakları yasal mevzuatlara, laboratuvar/klinik çalışma koşullarına ve kurumsal standartlara tam uyumlu olarak korunur.
• Sorumluluk: İnsan Kaynakları Müdürlüğü ve Hastane Müdürü

Çalışan Güvenliği ve Mesleki Risklerden Korunma Politikası

• Amaç: Hastanemizde görev yapan tüm sağlık profesyonellerinin mesleki risklerden korunmasını, güvenli, hijyenik ve ergonomik koşullarda çalışmasını sağlamak.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Kesici-delici alet yaralanmaları, biyolojik ve kimyasal risklere karşı koruyucu önlemler (Kişisel Koruyucu Donanım – KKD kullanımı, Hepatit B aşılamaları ve maruziyet sonrası profilaksi protokolleri) eksiksiz uygulanır.
  2. İş Sağlığı ve Güvenliği (İSG) kurulu düzenli aralıklarla toplanarak hastane genelindeki riskleri denetler.
• Sorumluluk: İş Sağlığı ve Güvenliği Kurulu, İşyeri Hekimi, Hemşirelik Hizmetleri ve Tüm Çalışanlar.

HASTA ODAKLI HİZMETLER POLİTİKALARI

Hasta Hakları ve Mahremiyet Politikası

• Amaç: Hizmet sunumunda evrensel hasta haklarına saygı duymak, yasal hakları korumak ve hasta mahremiyetini en üst düzeyde güvence altına almak.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Hastalarımıza dil, din, ırk, cinsiyet, felsefi inanç ve sosyal statü farkı gözetilmeksizin eşit ve nitelikli sağlık hizmeti sunulur.
  2. Hasta Bilgilendirilme ve rıza süreçleri titizlikle yürütülür; hasta mahremiyeti, tıbbi verileri ve kişisel verilerinin gizliliği (KVKK) yasalara uygun olarak korunur.
• Sorumluluk: Hasta Hakları Birimi, Bilgi İşlem ve Tüm Klinik Çalışanları.

Klinik Güvenlik Bariyerleri ve Doğrulama Politikası

• Amaç: Sağlık hizmeti sunumunda hastaların zarar görmesini önlemek amacıyla klinik süreçlerde güvenli bariyerler ve standart iletişim yöntemleri oluşturmak.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Kimlik doğrulama işlemi, hastane içi tüm süreçlerde (ilaç uygulaması, kan transfüzyonu, numune alımı, cerrahi ve işlem öncesi) en az iki tanımlayıcı (Ad Soyad, Doğum Tarihi (gün,ay,yıl) ) ile zorunlu kılınmıştır.
  2. Düşme riski bulunan hastalar itaki II ve harizmi II düşme risk ölçekleri ile taranır; güvenli devir-teslim iletişimi için SBAR yöntemi kullanılır.
• Sorumluluk: Kalite Yönetim Direktörlüğü, Hemşirelik Hizmetleri ve Tüm Sağlık Personeli.

Hasta ve Hasta Yakını Geri Bildirim Politikası

• Amaç: Hastalarımızın ve yakınlarının memnuniyet, öneri, talep ve şikayetlerini şeffaf, hızlı ve çözüm odaklı bir yaklaşımla yönetmek.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Geri bildirimler (kurum içi anketler, vezne/danışma kutuları, dijital kanallar) titizlikle toplanır ve şeffaflıkla ele alınır.
  2. Şikayet ve hata analizleri, hastanemizin hizmet kalitesini artırmak amacıyla bir iyileştirme girdisi olarak değerlendirilir.
• Sorumluluk: Hasta Hakları

Sağlık Hizmetlerine Erişim ve Dezavantajlı Gruplar Politikası

• Amaç: Hastaların sağlık hizmetlerine hakkaniyetli, kesintisiz ve engelsiz bir şekilde erişimini sağlamak.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Randevu sistemleri, acil başvuru ve kabul süreçleri erişilebilirliği en üst düzeye çıkaracak şekilde yapılandırılır.
  2. Dezavantajlı grupların (engelli, yaşlı, çocuk, yatağa bağımlı hastalar) hastane içi hizmetlere kolay erişimi için fiziki ve idari düzenlemeler eksiksiz sunulur.
• Sorumluluk: Danışma, Karşılama, Randevu Hizmetleri ve Teknik Servis.

Palyatif Bakım ve Son Dönem Hasta Bakım Politikası

• Amaç: Yaşamının son aşamasındaki hastalara ve yakınlarına insan onuruna yakışır, ağrısız, şefkatli ve saygılı bütüncül bakım sunmak.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Son dönem hastalarının ağrı kontrolü, psikolojik, sosyal ve manevi desteği multidisipliner yaklaşımla sağlanır.
  2. Vefat eden hastaların mahremiyetine ve cenaze nakil/işlem prosedürlerine ilişkin yasal/kültürel kurallar hassasiyetle uygulanır.
• Sorumluluk: İlgili Klinik Hekimleri ve Hemşirelik Hizmetleri.

SAĞLIK HİZMETLERİ BÖLÜMÜ POLİTİKALARI

Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü Politikası

• Amaç: Hastanemiz bünyesinde hastane kaynaklı (nozokomiyal) enfeksiyonların gelişimini önlemek, aktif sürveyans yürütmek ve kontrol altında tutmak.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. El hijyeni kurallarına uyum 5 Endikasyon  Kuralı’na göre sürekli denetlenir; standart önlemler ve izolasyon kategorileri (temas, damlacık, solunum yolu) eksiksiz uygulanır.
  2. Enfeksiyon Kontrol Komitesi (EKK) ve Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi koordinesinde aktif sürveyans yürütülür, birim bazlı veriler analiz edilerek önleyici tedbirler alınır.
• Sorumluluk: Enfeksiyon Kontrol Komitesi ve Tüm Klinik Personel.

Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Yönetimi Politikası

• Amaç: Tıbbi alet, malzeme ve ekipmanların dezenfeksiyon ve sterilizasyon süreçlerini uluslararası akreditasyon standartlarında güvenle yürütmek.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Merkezi Sterilizasyon Ünitesi iş akışları kesinlikle kirli alandan temiz/steril alana doğru tek yönlü olarak tasarlanır ve sürdürülür.
  2. Yük sterilizasyon validasyon testleri (Bowie-Dick testi, biyolojik ve kimyasal indikatörler) periyodik olarak yapılır ve kayıt altına alınır.
• Sorumluluk: Sterilizasyon Sorumlusu, Enfeksiyon Kontrol Komitesi.

Kapalı Döngü İlaç Yönetimi ve Güvenliği Politikası

• Amaç: İlaçların eczaneye temininden hastaya uygulanmasına ve tıbbi atık olarak imhasına kadar olan kapalı döngü süreçlerini tam güvenli kılmak.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. İlaçlar “Sekiz Doğru” kuralına göre uygulanır; yüksek riskli ilaçlar için çift kontrol ve özel etiketleme sistemleri uygulanır.
  2. Acil çantaları ve acil müdahale arabaları periyodik olarak denetlenir
• Sorumluluk: Eczane Birimi, Hemşirelik Hizmetleri ve Başhekimlik.

Kan ve Kan Ürünleri Güvenliği Politikası

• Amaç: Kan ve kan ürünlerinin temini, saklanması, test edilmesi ve güvenli transfüzyonu süreçlerinde hasta güvenliğini maksimum düzeyde sağlamak.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Kan ürünlerinin soğuk zincir kurallarına tam uygun muhafazası sağlanır.
  2. Transfüzyon öncesi hasta başında mutlaka kimlik ve uyum doğrulaması (çift hemşire kontrolü) yapılır; olası reaksiyonlar anında raporlanır.
• Sorumluluk: Kan Transfüzyon Sorumlusu, İlgili Klinik Hekimleri ve Hemşireleri.

Bütüncül Hasta Bakımı ve Klinik Risk Taramaları Politikası

• Amaç: Hastaların fiziksel, psikolojik ve sosyal gereksinimlerini karşılayacak bireyselleştirilmiş bütüncül bakım hizmeti sunmak.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Hasta bakım planları multidisipliner yaklaşımla hazırlanır.
  2. Bası yarası, düşme riski ve nutrisyon durumları ölçeklerle düzenli taranarak önleyici bakım girişimleri uygulanır.
• Sorumluluk: Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü ve Klinik Sorumlu Hekim/Hemşireleri.

Radyasyon Güvenliği Politikası

• Amaç: Radyasyon içeren tanı ve tedavi işlemlerinde çalışan, hasta ve çevre güvenliğini sağlamak.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Alınabilir En Düşük Makul Seviye temel alınır; kişisel dozimetri takipleri düzenli yapılır.
  2. Kurşun önlükler, tiroid koruyucular ve uyarı levhaları gibi radyasyondan korunma ekipmanları eksiksiz bulundurulur ve periyodik kontrolden geçirilir.
• Sorumluluk: Radyasyon Güvenliği Komitesi ve Radyoloji Çalışanları.

Laboratuvar Güvenliği ve Kritik Değer Bildirim Politikası

• Amaç: Numune alımından sonuçların kliniklere raporlanmasına kadar olan süreçte güvenilir, doğru ve zamanında laboratuvar hizmeti sunmak.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Numune kimlik doğrulama kurallarına tam uyulur; iç ve dış kalite kontrol programları eksiksiz yürütülür.
  2. Kritik laboratuvar sonuçları, ilgili hekime ivedilikle Panik Değer Bildirim çerçevesinde
• Sorumluluk: Tıbbi Laboratuvar Sorumlusu, Kalite Birimi ve Klinik Hekimleri.

Güvenli Cerrahi ve Girişimsel İşlemler Politikası

• Amaç: Cerrahi ve invaziv girişimsel işlemlerde yanlış hasta, yanlış taraf ve yanlış ameliyat risklerini tamamen ortadan kaldırmak.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Ameliyathanelerde Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi tüm cerrahi vakalarda zorunlu olarak uygulanır.
  2. Operasyon bölgesi cerrah tarafından ameliyat öncesinde hasta uyanıkken ve katılımıyla işaretlenir.
• Sorumluluk: Cerrahi Ekip (Cerrah, Anestezi Uzmanı, Ameliyathane Hemşiresi,Anestezi Teknikeri).

Acil Servis Triyaj ve Akut Bakım Politikası

• Amaç: Acil servise başvuran hastalara triyaj, hızlı değerlendirme, can kurtarma ve stabilizasyon hizmetlerini zamanında sunmak.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Acil başvuran tüm hastalar uluslararası kabul gören triyaj sistemleriyle hızla sınıflandırılır.
  2. Acil müdahale odaları, cihaz ve ilaç stokları 7/24 kesintisiz kullanıma hazır bulundurulur.
• Sorumluluk: Acil Servis Sorumlu Hekimi ve Acil Hemşirelik Ekibi.

DESTEK HİZMETLERİ POLİTİKALARI

Otelcilik, Konaklama ve Beslenme Hizmetleri Politikası

• Amaç: Hasta ve yakınlarının konaklama, temizlik, çamaşır ve beslenme konforunu en üst düzeyde tutmak.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Hasta odalarının temizlik ve hijyen standartları risk düzeylerine göre periyodik olarak denetlenir.
  2. Yemek hizmetleri diyetisyen denetiminde, hijyenik koşullarda ve hastanın klinik durumuna uygun diyet formuna göre sunulur.
• Sorumluluk: Destek Hizmetleri, Mutfak, Sorumlu Hemşireler.

Tesis, Altyapı ve Kesintisiz Enerji Politikası

• Amaç: Hastane bina altyapısının, mekanik, elektrik, medikal gaz ve iklimlendirme sistemlerinin kesintisiz ve güvenli çalışmasını sağlamak.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Kritik sistemler (jeneratör, UPS, medikal gazlar, havalandırma/klima santralleri) periyodik koruyucu bakımlardan geçirilir ve test edilir.
  2. Tesis güvenliği ve acil arıza müdahale süreçleri 7/24 esasına göre yönetilir.
• Sorumluluk: Teknik Servis

Atık Yönetimi ve Çevre Güvenliği Politikası

• Amaç: Hastane faaliyetleri sonucu oluşan evsel, tıbbi, tehlikeli ve kesici-delici atıkların çevre ve insan sağlığına zarar vermeden güvenle bertarafını sağlamak.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Atıklar kaynağında uluslararası renk kodlarına ve yasal yönetmeliklere uygun olarak ayrıştırılır.
  2. Geçici atık depolarının güvenliği sağlanır ve lisanslı firmalara yasal süreler içinde devri gerçekleştirilir.
• Sorumluluk: Atık Yönetim Sorumlusu ve Tüm Çalışanlar.

Bilgi Güvenliği, SBYS ve KVKK Politikası

• Amaç: Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (SBYS ) altyapısının ve dijital hasta verilerinin güvenliğini, bütünlüğünü ve gizliliğini korumak.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Hasta verilerine yetkisiz erişimler engellenir; veri yedekleme işlemleri düzenli ve otomatik olarak gerçekleştirilir.
  2. Siber güvenlik önlemleri güncel tutulur ve KVKK ilkelerine tam uyum sağlanır.
• Sorumluluk: Bilgi İşlem, Hastane Müdürü

Tıbbi Cihaz ve Biyomedikal Mühendislik Politikası

• Amaç: Tıbbi cihaz ve sarf malzemelerin güvenli tedariğini, envanter kontrolünü, dış servis koordinasyonunu ve kalibrasyon döngülerini yönetmek.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Tıbbi cihazların periyodik bakımları, güvenlik testleri ve kalibrasyonları zamanında yapılır.
  2. Malzeme depolarında ilk giren ilk çıkar kuralı uygulanır ve miad takipleri düzenli yürütülür.
• Sorumluluk: Biyomedikal Süreç Sorumluları, Satınalma ve Depo Birimi.

Dış Kaynak  Hizmetleri Denetim Politikası

• Amaç: Hastane dışından temin edilen hizmetlerin kalite ve akreditasyon standartlarına uygunluğunu denetlemek.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Dış kaynak firmalarla yapılan sözleşmelerde SAS kalite standartlarına uyum zorunluluğu şart koşulur.
  2. Taşeron personel hastane içi oryantasyon, hijyen, enfeksiyon ve acil durum eğitimlerine tabi tutulur.
• Sorumluluk: Satın alma, Kalite Yönetim Direktörlüğü.

ACİL DURUM VE AFET YÖNETİMİ POLİTİKALARI

Hastane Afet ve Acil Durum Planı (HAP) Politikası

• Amaç: Yangın, deprem, kimyasal sızıntı, kitle yaralanması ve afet durumlarında Hastanemizin operasyonel sürekliliğini, can ve mal güvenliğini sağlamak.
• Temel İlkeler ve Kurallar:
  1. Hastane Afet Planı (HAP) çerçevesinde Olay Yönetim Ekibi yapılanması kurulur; kriz rolleri net olarak tanımlanır.
  2. Hastanemiz binasının fiziki yerleşimine uygun senaryo bazlı masa başı ve saha tatbikatları yapılarak planların etkinliği test edilir, tespit edilen eksiklikler PÜKO döngüsüyle giderilir.