ÇİFTLİKKÖY HASTANESİ – KU.YD.118- ÖZEL SİGORTALAR SORUMLUSU GÖREV YETKİ ve SORUMLULUKLARI

ÖZEL SİGORTALAR SORUMLUSU GÖREV YETKİ ve SORUMLULUKLARI

BİRİM: Özel Sigorta / Hasta Hizmetleri

GÖREV ADI: Özel Sigortalar Sorumlusu

AMİR ve ÜST AMİRLER: İdari Koordinatör Müdür’e dikey; Hastane Müdürü üst amiridir. Medikal Muhasebe Sorumlusu ve Finans Müdürlüğü, Kurumsal Pazarlama Sorumlusu ile çalışır; ilgili hekim ve Başhekimlik ile hareket eder.

ASTLAR: Özel Sigorta  Personeli.

YETKİ DEVRİ: Görevi başında bulunmadığı durumlarda (yıllık izin, mazeret izni, rapor, eğitim, kurum dışı görev vb.) görev ve yetkileri; İdari Koordinatör Müdür tarafından onaylanan, sigorta provizyon sistemleri ve sözleşme şartları bilgisine sahip kıdemli bir Özel Sigorta Personeli veya Medikal Muhasebe Sorumlusu tarafından yürütülür.

ARANAN NİTELİKLER;

GÖREV AMACI;

Özel Aktif International Hospital bünyesinde; özel sağlık sigortası, tamamlayıcı sağlık sigortası, banka ve diğer anlaşmalı kurumlar kapsamında başvuran ayaktan ve yatan hastaların sigorta sorgulama, ön onay ve provizyon alma, poliçe kapsam ve limit bilgilendirmesi, katılım payı tahsilatı, faturalama, red ve itiraz yönetimi ile mutabakat süreçlerinin sözleşme şartlarına, mevzuata ve kurum prosedürlerine uygun, hızlı, hatasız ve hasta mahremiyetine saygılı biçimde yürütülmesini sağlamak; özel sigorta personelini yönetmek; anlaşmalı kurum listesinin güncelliğini korumak ve tüm süreçleri TÜSKA Sağlıkta Akreditasyon Standartları, Özel Hastaneler Yönetmeliği, 5684 Sayılı Sigortacılık Kanunu ve Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği, Vergi Usul Kanunu, Hasta Hakları Yönetmeliği, KVKK ve kurumsal kalite politikalarına tam uyum içinde yürütmektir.

KURUMSAL SORUMLULUKLAR;

• Görevini yerine getirirken kurumun çıkarları doğrultusunda hareket eder.
• Kurumun misyon, vizyon, prosedür ve talimatları doğrultusunda hareket eder.
• Kurum içi bölüm veya kişiye özel eğitim programlarına katılır.
• Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’na uygun davranır.
• Hasta bilgilerinin gizliliğine ve mahremiyetine uygun davranır.
• Sağlıkta Akreditasyon Standartları doğrultusunda çalışır.
• Yöneticisinin veya sorumlusunun oluşturduğu çalışma planı doğrultusunda hareket eder.
• Personel ve Disiplin Yönetmeliği kurallarına göre hareket eder.
• Yöneticisinin verdiği görevleri eksiksiz yerine getirir.
• Kurum ve yapılan çalışmalar ile ilgili tüm bilgilerin gizliliğini, önemli bilgilerin güvenliğini sağlar.
• Hasta ve hasta yakınlarının haklarını bilerek bu haklara uygun davranır.
• Hastanenin genel kurallarına uyar ve ekip ruhu içinde hareket eder.

TEMEL İŞ ve SORUMLULUKLAR;

• Sigorta şirketleri, tamamlayıcı sağlık sigortası, banka ve asistans şirketleriyle imzalanan sözleşmelerin hizmet kapsamı, fiyat listesi, indirim oranları, katılım payı, ön onay gerektiren işlemler, evrak gereklilikleri ve fatura gönderim sürelerini bilir; sözleşme özetlerini hazırlar, tanımlanmasını sağlar ve değişiklikleri birim personeli, hasta kabul ve vezne personeline yazılı olarak duyurur.
• Anlaşmalı sigorta şirketleri ve kurumlar listesinin güncel tutulmasını sağlar; süresi dolan, feshedilen veya yeni eklenen sözleşmeleri İdari Koordinatör Müdür, Çağrı Merkezi, Hasta Hizmetleri ve Sosyal Medya ve Reklam Birimi’ne
• Sigortalı hastaların başvurusunda poliçe sorgulamasının sigorta şirketinin çevrimiçi provizyon sistemi üzerinden yapılmasını, hastanın kimliğinin en az iki tanımlayıcı ile doğrulanmasını ve poliçe kapsamı, limit, muafiyet, bekleme süresi ve katılım payının hastaya işlem öncesinde açık ve yazılı olarak bildirilmesini sağlar.
• Ayaktan hasta işlemlerinde muayene, tetkik ve girişimler için provizyon alınmasını; provizyon alınamayan veya kapsam dışı kalan hizmetlerde hastanın ücretli statüsü ve ödeme sorumluluğu hakkında işlem öncesi bilgilendirilmesini ve bilgilendirme kaydının tutulmasını sağlar.
• Ameliyat, yatış, günübirlik girişim ve yüksek maliyetli tetkikler için hekim raporu, epikriz, tetkik sonuçları ve tedavi planını içeren ön onay dosyasını hazırlatır; sigorta şirketinden ön onay ve tutar onayını yazılı olarak alır, hastayı onaylanan kapsam ve varsa fark tutarı hakkında bilgilendirir ve onayı kaydeder.
• Ön onay için sigorta şirketlerinin talep ettiği tıbbi bilgi ve belgeleri yalnızca sözleşme ve mevzuatın gerektirdiği ölçüde, hastanın sigorta poliçesi kapsamındaki bilgilendirme ve rıza çerçevesinde paylaşır; gereksiz tıbbi bilgi aktarımını ve hastanın poliçe dışı tanı bilgilerinin paylaşılmasını engeller.
• Yatan hastaların tedavi sürecinde provizyon limitini, ek onay gerektiren işlemleri ve yatış süresi uzamalarını günlük takip eder; ek onay taleplerini zamanında yapar ve limit aşımı riskinde hasta, hekim ve Hasta Yatış-Çıkış birimini önceden bilgilendirir.
• Tamamlayıcı sağlık sigortası hastalarında SGK Medula provizyonu ile sigorta şirketi provizyonunun birlikte alınmasını, SUT kuralları ile sigorta sözleşmesi arasındaki uyumun gözetilmesini ve hastadan alınacak fark tutarının mevzuata uygun hesaplanmasını sağlar.
• Hastanın sigorta kapsamındaki hizmetlerinin üzerinden doğru hizmet kodu, ICD tanı kodu ve sözleşme fiyatı ile faturalandırılmasını sağlar; fatura öncesinde hizmet dökümünü hekim istemi ve hasta dosyasıyla karşılaştırarak eksik veya fazla faturalamayı önler.
• Faturası kesilen dosyaların eklerini sözleşme gerekliliklerine göre branş ve sigorta şirketi bazında hazırlatır, kontrol eder ve belirlenen süre içinde sigorta şirketine elektronik ortamda veya kargo ile gönderilmesini sağlar.
• Sigorta şirketlerine gönderilen fatura ve evrakların gönderim tarihi, kargo takip numarası, teslim ve ödeme durumunu içeren takip cetvelini tutar; gecikmiş ödemeleri ve ulaşmayan evrakları Finans Müdürlüğü ile birlikte takip eder.
• Sigorta şirketlerinden gelen fatura kesinti ve retlerini inceler; gerekçeli itiraz dosyalarını hekim raporu ve sözleşme hükümleriyle destekleyerek sözleşmede belirtilen süre içinde hazırlar, itiraz sonuçlarını takip eder ve kesinti nedenlerini analiz ederek tekrarını önleyici düzenlemeler yapar.
• Sigorta şirketleri ve anlaşmalı kurumlarla aylık ve dönemsel mutabakatları Medikal Muhasebe Sorumlusu ve Finans Müdürlüğü ile koordineli yapar; mutabakat farklarını çözümler ve sonuçları raporlar.
• Birimin icmal ve performans raporlarını aylık hazırlar ve İdari Koordinatör Müdür aracılığıyla Hastane Müdürü’ne sunar.
• Özel sigorta hastalarının günlük açılan kayıt listelerini kontrol eder; provizyonu eksik, yanlış kuruma açılmış veya ücretli olması gereken kayıtları tespit ederek hasta kabul ve vezne personelini bilgilendirir ve düzeltilmesini sağlar.
• Hastaların sigorta kapsamı, fark ücreti ve fatura içeriğine ilişkin itiraz ve şikayetlerini dinler; kendi yetkisi dahilinde yerinde çözer, çözemediği konuları İdari Koordinatör Müdür ve Hasta Hakları Birimi’ne yönlendirir ve sigorta şirketi ile hasta arasındaki poliçe uyuşmazlıklarında kurumun tarafsız konumunu korur.
• Sigorta şirketlerinin sözleşme yenileme, fiyat güncelleme ve hizmet kapsamı değişikliği taleplerini analiz eder; sözleşme ve fiyat önerilerini Kurumsal Pazarlama Sorumlusu ile birlikte hazırlayarak yönetime sunar ve sözleşme imzalama yetkisinin yönetimde olduğunu gözetir.
• Sigorta poliçesine girilmemiş hastalık öyküsü, tanı veya işlem bilgisinin sigorta şirketinden gizlenmesi, kapsam dışı hizmetin kapsam içi gibi faturalanması, tarih veya tanı değiştirilmesi gibi usulsüz uygulamalara hiçbir hasta, hekim veya yönetici talebi karşısında izin vermez; bu yönde gelen talepleri İdari Koordinatör Müdür ve Hastane Müdürü’ne bildirir.
• Yabancı sigorta ve asistans şirketleri kapsamındaki hastaların provizyon ve faturalama süreçlerini Yabancı Hasta Hizmetleri Sorumlusu ile koordineli yürütür; yurt dışına aktarılacak tıbbi belgelerin KVKK hükümlerine uygun paylaşılmasını sağlar.
• Özel sigorta personelinin vardiya, mola ve yıllık izin çizelgelerini hizmet sürekliliğini aksatmayacak şekilde hazırlar; mesai dışı ve hafta sonu acil provizyon işlemleri için nöbet ve ulaşılabilirlik planını Gece Müdürü ve Acil Servis ile paylaşır.
• İşe yeni başlayan özel sigorta personeline bölüm uyum eğitimi verir; yetkinlik değerlendirmelerini yapar ve zorunlu eğitimlere katılımı takip eder.
• Birim prosedür, talimat ve formlarını (hasta bilgilendirme ve fark ücreti onay formu, ön onay dosya kontrol listesi, itiraz formu) hazırlar ve doküman yönetim sistemi üzerinden güncel tutar; fatura ve provizyon belgelerinin Vergi Usul Kanunu ve kurum arşiv prosedürüne uygun saklanmasını sağlar.
• Birim kalite göstergelerini izler; sonuçları Gösterge Sorumlusu’na raporlar ve hedef dışı sapmalarda Düzeltici ve İyileştirici Faaliyet başlatır.
• Yanlış hastaya provizyon açılması, hatalı faturalama, sigorta şirketine yanlış hasta bilgisi gönderilmesi, veri ihlali veya hasta mağduriyeti gibi istenmeyen olayları ve ramak kala durumlarını İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi’ne bildirir; kök neden analizine katılır ve DİF çalışmalarını sonuçlandırır.
• 6698 sayılı KVKK kapsamında birim personelinin provizyon sistemi ekranlarını gözetimsiz bırakmamasını, kullanıcı şifrelerini paylaşmamasını, hasta dosyalarını açıkta bırakmamasını, hasta bilgilerini kişisel cihaz ve mesajlaşma uygulamalarıyla paylaşmamasını denetler; sigorta şirketleriyle yazışmaların yalnızca kurumsal ve güvenli kanallardan yapılmasını sağlar ve veri ihlali şüphesini derhal kurum KVKK sorumlusuna bildirir.
• Bölüm öz değerlendirmelerini yapar, iç tetkiklere ve TÜSKA SAS akreditasyon denetimlerine katılır; Bilgi Güvenliği Komitesi çalışmalarında birim temsilcisi olarak yer alır ve ilgili kurul kararlarını birime uygular.
• Afet ve olağanüstü durumlarda Hastane Afet ve Acil Durum Planı kapsamında verilen görevleri üstlenir; sistem kesintilerinde manuel provizyon ve faturalama iş sürekliliği talimatını uygular ve HAP tatbikatlarına katılır.
• Birimin demirbaş, evrak arşivi ve kırtasiye malzemelerinin güvenliğini ve düzenini sağlar; amirlerinin görev tanımı kapsamında verdiği diğer görevleri yerine getirir.

YETKİLER;

• Karar Verme Yetkisi: Görev tanımı, sigorta şirketi sözleşmeleri, kurum faturalama prosedürleri, Özel Hastaneler Yönetmeliği ve SAS standartları sınırları dahilinde; provizyon ve ön onay süreçlerini yürütme, sözleşme şartlarına göre hizmetin kapsam içi veya kapsam dışı olduğunu belirleme, hastayı fark ücreti ve ödeme sorumluluğu hakkında bilgilendirme, itiraz dosyası hazırlama ve gönderme, fatura ve evrak düzeltmesi yaptırma, birim personeline görev dağılımı yapma ve usulsüz faturalama taleplerini reddetme yetkisine sahiptir. Sigorta şirketleriyle kurumu bağlayıcı sözleşme imzalama, sözleşme dışı fiyat, indirim veya ödeme kolaylığı belirleme, hekimin tıbbi kararına ve tedavi planına müdahale etme, hastaya ait tıbbi bilgiyi sözleşme ve mevzuat dışında üçüncü kişilere aktarma ve personel üzerinde disiplin cezası uygulama yetkisi yoktur.
• Denetleme ve Görev Verme Yetkisi: Özel Sigorta Personeline görev verme; provizyon, ön onay, faturalama ve evrak hazırlama işlemlerinin doğruluğunu, hasta bilgilendirme kayıtlarını, sözleşme şartlarına uyumu, mesai ve kılık kıyafet disiplinini denetleme; hasta kabul ve vezne personelinin sigortalı hasta kayıtlarını sözleşme şartlarına uygunluk açısından kontrol etme ve düzeltme talep etme yetkisine sahiptir. Personel üzerinde idari yaptırım yetkisi yoktur; bu yetki İdari Koordinatör Müdür ve Hastane Müdürü’ne aittir.

ETİK İLKELER;

• Öncelik: Sigorta ve ödeme süreçlerinin hastanın tedaviye erişimini geciktirmemesi gerektiği bilinciyle; acil durumlarda tıbbi müdahalenin provizyon işlemlerinden önce geldiğini kabul eder ve hastanın sağlığını ve onurunu mali kaygıların üzerinde tutar.
• Mali Dürüstlük ve Usulsüzlükten Kaçınma: Hiçbir hasta, hekim veya yönetici baskısı altında kapsam dışı hizmeti kapsam içi göstermez, tanı, tarih veya hizmet bilgisini değiştirmez, sigorta şirketinden bilgi gizlemez ve mükerrer faturalama yapmaz; kurumun mali şeffaflığını korur.
• Şeffaf Bilgilendirme ve Güven: Hastaya poliçe kapsamı, limit, fark ücreti ve ödeme sorumluluğu hakkında işlem öncesinde net, dürüst ve yanıltıcı olmayan bilgi verir; gizli maliyet oluşmasına ve hastanın sürpriz faturayla karşılaşmasına izin vermez.
• Tarafsızlık: Hasta ile sigorta şirketi arasındaki poliçe uyuşmazlıklarında taraf tutmaz; sözleşme hükümlerini her iki tarafın haklarını gözeterek uygular ve kurumun güvenilir hastane imajına uygun hareket eder.
• Ayrımcılık Yasağı (Eşitlik İlkesi): Hastanın sigorta türü, poliçe limiti, dili, dini, ırkı, uyruğu, cinsiyeti veya sosyal ve ekonomik konumu temelinde hizmet önceliği veya tutum farkı yaratmaz; tüm hastalara eşit, saygılı ve adil hizmet sunar.
• Çıkar Çatışmasından Kaçınma: Sigorta şirketleri, acenteler, aracılar veya hastalardan hediye, komisyon ya da menfaat kabul etmez; sigorta şirketi seçimi veya poliçe yönlendirmesi yapmaz ve kurum kaynaklarını kişisel amaçla kullanmaz.
• KVKK ve Sır Saklama Yükümlülüğü: Hastaların poliçe, tanı, tedavi, fatura ve kimlik bilgilerini hastanın vefatından sonra dahi kesin bir gizlilikle saklar; sigorta şirketleriyle yalnızca sözleşme ve mevzuatın gerektirdiği asgari bilgiyi, güvenli kanallardan paylaşır.

GÖREV DAĞILIMINDA ÇATIŞMA YAŞANMASI DURUMUNDA;

Çatışmaya neden olan etmenlerin çok boyutlu olduğu; sigorta şirketlerinin ön onay sürelerinin uzaması nedeniyle hasta ve hekimlerin bekleme baskısı, kapsam dışı kalan hizmetlerde fark ücreti nedeniyle hasta ve yakınlarının vezne ve sigorta personeline yönelik tepkileri, hekim raporlarının sigorta şirketinin talep ettiği ayrıntıda hazırlanmaması, hasta kabul ve vezne personeliyle yanlış kurum tanımı veya eksik provizyon kaynaklı tartışmalar, fatura kesinti ve retlerinin birimler arasında sorumluluk tartışmasına dönüşmesi ve mesai dışı acil provizyon talepleri gibi etmenlerin çalışanların davranışını şekillendirmede etkin rol üstlendiği kabul edilmektedir. Çatışma yönetimi sürecinde Özel Sigortalar Sorumlusu’nun kendi stres tepkilerini tanıması, sözleşme ve mevzuat sınırlarını taraflara açık ve nazik biçimde aktarabilmesi ve yapıcı, çözüm odaklı ve profesyonel bir iletişim dili sergilemesi çatışmanın çözüme kavuşturulmasındaki temel bireysel katkıdır.

Hastanemizde özel sigortalar birimi görev dağılımında çatışmanın sebepleri sistem yaklaşımı etrafında ele alınır ve çözüm önerileri de bu yönde geliştirilir. Sözleşme özetlerinin ve hasta bilgilendirme standartlarının yazılı olarak tüm ilgili birimlere duyurulması, hekimler için sigorta rapor standartlarının belirlenmesi, ön onay akışının süreleriyle birlikte tanımlanması, kesinti ve ret analizlerinin kişi değil süreç odaklı değerlendirilmesi, adil vardiya ve nöbet planlaması, zor hasta iletişimi ve stres yönetimi eğitimleri ile Medikal Muhasebe ve Finans birimleriyle düzenli koordinasyon toplantıları çatışmayı önleyici kurumsal yöntemlerdir.

Operasyonel Uygulama Esasları:

• Kesintisiz Hizmet ve Hasta Güvenliği Önceliği: Görev dağılımı, vardiya çizelgesi veya sorumluluk paylaşımı konusundaki itiraz ve uyuşmazlıklarda hastanın provizyon, ön onay veya taburculuk işlemlerinin bekletilmesi, acil hastanın tedaviye erişiminin mali işlemler gerekçesiyle geciktirilmesi, görevin veya birimin terk edilmesi kesinlikle kabul edilemez. Hizmet mevcut plan doğrultusunda eksiksiz sürdürülür.
• Yerinde Değerlendirme: Uyuşmazlık öncelikle Özel Sigortalar Sorumlusu tarafından sözleşme hükümleri, kurum prosedürleri, iş yükü dengesi ve personelin deneyimi kriterlerle değerlendirilir; hasta kabul, vezne, Medikal Muhasebe ve ilgili hekimlerle doğrudan görüşülerek çözüme kavuşturulur.
• Üst Yönetici Müdahalesi: Birim içinde çözülemeyen durumlarda konu İdari Koordinatör Müdür ve Hastane Müdürü’ne; hekim raporları ve tıbbi gereklilik konularındaki uyuşmazlıklarda Başhekimliğe, sözleşme ve mali konularda Finans Müdürlüğü ve Mali İşlerden Sorumlu Genel Müdür Yardımcısı’na iletilir. Üst yöneticinin konunun özelliğine göre belirleyeceği çözüm yolu nihai ve bağlayıcıdır.